专业合作社填表示范文本(设立登记).docVIP

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农民专业合作社登记（备案）申请书

注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。

□基本信息

名称

马山县周鹿镇XX花木专业合作社

备用名称1

备用名称2

名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码

住所

广西省（市/自治区）南宁市（地区/盟/自治州）马山县（自治县/旗/自治旗/市/区）周鹿乡（民族乡/镇/街道）周鹿村村（路/社区）新兴屯2号

生产经营地

广西省（市/自治区）南宁市（地区/盟/自治州）马山县（自治县/旗/自治旗/市/区）周鹿乡（民族乡/镇/街道）xx村村（路/社区）xx屯

联系电话

13xxxxx

邮政编码

Xxxxx

□设立

法定代表人姓名

张xx

成员出资总额（万元）

100

成员总数：6（名）

其中：农民成员5（名）所占比例83%

企业、事业单位或社会团体成员：1（名）所占比例17%

业务范围

组织社员种植花木、经济作物；组织采购、供应成员所需的生产资料，销售社员的种植产品；引进新技术、新品种，开展技术培训、技术交流和咨询服务。

□变更

变更项目

原登记内容

申请变更登记内容

□备案

分支机构

□增设

□注销

名称

注册号/统一社会信用代码

登记机关

登记日期

章程

□初次备案□章程修正案□修改后的章程

其他

□成员名册□联络员□财务负责人

□注销

注销原因

□章程规定的解散事由出现□成员大会决定解散

□因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销

□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________

分支机构办理注销登记情况

清算公告情况

公告报纸名称

公告日期

清税情况

□已清理完毕□未涉及纳税义务

□申请人声明

本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。

法定代表人签字：张xx

清算组负责人签名：

盖章

年月日

法定代表人信息

姓名

张xx

固定电话

移动电话

Xxxxxxxxx

电子邮箱

xxxxxx@163.com

身份证件类型

身份证

身份证件号码

452xxxxxxxxxxxx

（身份证件复印件粘贴处）

《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”

本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。

法定代表人签名：张xx

年月日

联络员信息

姓名

李xx

固定电话

移动电话

Xxxxxxxxx

电子邮箱

Xxxxxxx@

身份证件类型

身份证

身份证件号码

452xxxxxxxx

（身份证件复印件粘贴处）

注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。

财务负责人信息

姓名

王xx

固定电话

0771-xxxxxx

移动电话

Xxxxxxxxxx

电子邮箱

Xxxxxx@

身份证件类型

身份证

身份证件号码

45212xxxxxxxxxxxxx

（身份证件复印件粘贴处）

马山县周鹿镇XX花木专业合作社

设立大会纪要

（参考范本）

时间：XXXX年XX月XX日XX时

地点：马山县XX镇XX村XX屯XX号

参加会议人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX

会议记录：XXX

主要内容：

根据《中华人民共和国农民专业合作社法》和有关法律、法规、政策，由XXX、XXX、XXX等九名成员发起设立农民专业合作