呼吸系统护理中的病历管理与纪录.pptx

汇报人:XX2024-01-11呼吸系统护理中的病历管理与纪录

目录CONTENCT病历管理概述病历建立与完善呼吸系统专科检查与评估护理措施执行与记录并发症预防与处理记录质量监控与持续改进

01病历管理概述

病历定义重要性病历定义与重要性病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历是医疗质量的重要组成部分，它不仅为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，同时也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。

症状多样性疾病复杂性治疗长期性呼吸系统疾病的症状包括咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等，这些症状在病历中需要详细记录。呼吸系统疾病种类繁多，包括感冒、哮喘、肺炎、肺癌等，不同疾病的病历记录重点不同。许多呼吸系统疾病需要长期治疗和管理，病历记录需要反映患者的治疗过程和效果。呼吸系统病历特点

管理原则：病历管理应遵循真实、准确、完整、及时、必威体育官网网址的原则。管理原则与规范

010203管理规范建立完善的病历管理制度和流程。设立专门的病历管理部门和人员，负责病历的收集、整理、保管和提供利用。管理原则与规范

加强医务人员培训，提高病历书写和管理水平。采用电子病历系统，实现病历的电子化管理和信息共享。严格遵守必威体育官网网址规定，确保患者隐私安全。管理原则与规范

02病历建立与完善

0102030405患者基本信息主诉现病史既往史个人史姓名、性别、年龄、职业等患者自述的症状及持续时间呼吸系统疾病的发生、发展和治疗经过过去的疾病史、手术史、过敏史等吸烟史、饮酒史、生活环境等初次接诊记录

病情变化治疗方案调整护理措施实施并发症预防与处理病程记录及更状、体征的变化情况根据病情变化调整治疗方案针对患者病情的护理措施及效果预防并发症的发生，及时处理已出现的并发症

诊断依据及治疗方案实验室检查结果、影像学检查结果等药物治疗、物理治疗、手术治疗等缓解症状、控制病情发展、提高生活质量等用药禁忌、不良反应等诊断依据治疗方案治疗目标注意事项

告知患者疾病的诊断、治疗方案、风险及预后等知情内容患者或其家属对治疗方案的理解和同意同意内容医生、护士及患者或其家属签署人员确保在治疗前完成知情同意书的签署签署时间知情同意书签署

03呼吸系统专科检查与评估

80%80%100%肺功能检查记录患者最大吸气后，尽力呼出的最大气体量，以评估肺部容量。通过测量患者呼吸过程中的气流速度和肺活量变化，评估肺部通气功能。测量氧气和二氧化碳在肺泡膜上的交换能力，以评估肺部弥散功能。肺活量测定通气功能检查弥散功能检查

X线检查CT检查MRI检查影像学资料收集利用计算机断层扫描技术，获取更详细的肺部结构和病变信息。通过磁共振成像技术，观察肺部组织的水分、脂肪等成分变化。拍摄胸部X线片，观察肺部结构、形态及病变情况。

记录血常规、血气分析等指标，以评估患者的呼吸功能和感染情况。血液检查痰液检查生物标志物检测收集患者的痰液样本，进行细菌培养、药敏试验等，以指导临床治疗。检测血液中的生物标志物如C反应蛋白、降钙素原等，以评估患者的炎症和感染程度。030201实验室检查结果记录者基本信息检查项目与结果病情分析与诊断治疗建议与计划评估报告编写根据检查结果，对患者的病情进行分析和诊断。详细记录患者所进行的各项检查项目及其结果。记录患者的姓名、性别、年龄等基本信息。根据患者的病情和诊断结果，提出相应的治疗建议和计划。

04护理措施执行与记录

定期清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通畅，防止窒息和感染。保持呼吸道通畅根据医嘱给予患者合适的氧疗措施，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等，同时监测患者的血氧饱和度。吸氧护理遵医嘱给予患者雾化吸入治疗，协助患者排痰，保持呼吸道湿润。雾化吸入治疗呼吸道护理措施

详细记录患者的氧疗方式、氧流量、吸氧时间等信息，确保氧疗安全有效。氧疗记录对于需要使用呼吸机的患者，应详细记录呼吸机的使用参数、使用时间、患者反应等信息，确保呼吸机使用安全有效。呼吸机使用记录氧疗和呼吸机使用记录

详细记录患者使用的药物名称、剂量、给药途径、给药时间等信息，确保药物治疗准确无误。密切观察患者用药后的反应，及时发现并处理药物不良反应，保障患者用药安全。药物治疗执行情况药物不良反应监测药物使用记录

心理护理关注患者的心理变化，给予心理支持和安慰，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。健康教育向患者及其家属进行呼吸系统疾病的健康教育，包括疾病知识、预防措施、家庭护理等方面的内容，提高患者的自我保健意识和能力。心理护理和健康教育

05并发症预防与处理记录

010203严格执行手卫生加强呼吸道管理环境清洁与消毒感染防控措施医护人员接触患者前后需进行手消毒，防止交叉感染。保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，降低感染风险。定期对病房进行通风、清洁和消毒，减少病原菌滋生。

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