医院等级评审应知应会手册.doc

医院等级评审应知应会手册

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目录

等级医院评审相关政策……………1

员工如何应对检查…………………2

全院员工要重点记忆的内容………4

一、医院文化与医院管理………………4

二、患者安全目标……7

三、重要应急处理……12

（一）消防安全与火灾应急处理…12

（二）停电应急处理………………13

（三）氧气故障应急处理…………13

（四）停水应急处理………………14

（五）信息系统故障应急处理……14

（六）大规模伤员应急处理流程图………………15

（七）我院应急办公室部门及电话………………15

（八）突发事件类型及分级………15

第四章各部门重点内容………………16

（一）质量管理办公室重要事项…16

（二）医务部重要事项……………16

（三）医院感染管理科重要事项…23

（四）护理部重要事项……………27

（五）药剂科重要事项……………31

（六）医保办重要事项……………33

（七）门诊部重要事项…………34

（八）设备科重要事项……………35

第五章模拟检查重要事项………………36

第六章医院公开项目……39

第一章等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

三、标准条款的性质结果意义是什么?

答：标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理。P即plan，D即do，c即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如下：

A

B

C

D

优秀

良好

合格

不合格

有持续改进成效良好

有监管

有结果

有机制

且能有效执行

仅有制度或规章流程，

未执行

PDCA

PDC

PD

仅P或全无

四、要求掌握的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些?

答：戴明环(PDCA循环)、品管圈(Qcc)、根本原因分析(RcA)、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、流程图、散点图等。

第二章员工如何应对检查

一、如何应对检查者得提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、模拟案例的检查应对：

1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。

3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。

4.被考者需要对被抽