肱骨近端骨折的临床诊治.pptVIP

肱骨近端创伤系列X线片检查肩关节前后位：对于骨折的类型提供重要信息，尤其是骨折累及外科颈和大结节时，它也能显示前脱位第九页，共五十五页。肱骨近端的X线片检查肩胛骨侧位：可能显示脱位和肱骨干在矢状面上的移位。第十页，共五十五页。肱骨近端的X线片检查腋侧位：可以显示肱骨头脱位，外科颈成角骨折和结节骨折第十一页，共五十五页。肱骨近端的X线片检查第十二页，共五十五页。骨折的分型Watson-Jones分类：以受伤机制为基础，尤其是内收力和外展力。Codman分类：以肱骨近端的骺线为基础，将肱骨分为四段：肱骨干，小结节，大结节，关节部。Neer分类：以Codman分类为基础，根据每一种骨折发生的部位和移位程度而命名。AO分类：更强调关节内外的血供。将肱骨近端骨折分为三型：关节外单处骨折（A型），关节外双处骨折（B型）和关节骨折（C型）。共有27个亚型。第十三页，共五十五页。Neer分类系应用最广泛的肱骨近端骨折分类方法：片段必须至少移位1cm或成角45度才认为移位。注意骨折不是在所有病例中都遵守节段述。第十四页，共五十五页。总的治疗原则一部分骨折：尽可能保守治疗二部分骨折：移位小的可以小切口微创手术，如克氏针，空心螺钉固定。移位大的切开复位内固定，如交锁钉，锁定钉。三部分骨折：简单的，切开复位内固定。复杂的人工关节置换。四部分骨折：对于典型的四部分骨折建议人工关节置换，或简单的克氏针张力带固定。因为血供较差，一般不采用切开复位钉板内固定术。但外展嵌插形骨折建议手术切开复位内固定。第十五页，共五十五页。一部分骨折定义：肱骨近端一部分骨折，是指移位小于1cm和成角小于45度，而不考虑骨折线数量的多少。轻微移位的骨折首选非手术治疗；显著移位的就不属于一部分骨折。强调适当的影像学检查的重要性。第十六页，共五十五页。病例：一部分外科颈骨折显示肱骨近端骨折断端保持对合，可见大结节骨折线无移位肩胛前后位侧位腋位第十七页，共五十五页。病例二：多骨折线一部分骨折治疗前悬吊治疗愈合后第十八页，共五十五页。一部分骨折的治疗与康复伤后一周内经患肢悬吊后再次摄片评估，确保骨折无移位。可由康复专家进行肘腕指主动活动和患肩被动练习。如担心骨折的稳定性，应悬吊2周后再进行练习。通常悬吊制动持续到骨折临床愈合（通常3-6周）为止。伤后12周左右进行更大强度的伸展练习。第十九页，共五十五页。一部分大结节骨折的治疗意见一些作者认为小于5mm的移位是可以接受的。Santeer报道大结节有轻微移位的愈合会导致功能障碍。Mclaughlin报道5-10mm的移位常导致延迟愈合，并伴有持久的疼痛和功能障碍。Miller确信，不充分复位的大结节只要不高达肩峰下，仍可获得良好的功能疗效。Jakob建议5-10mm移位的骨折采用非手术治疗，因为结节通常处于一个可以接受的位置。目前对移位介于5-10mm之间的大结节骨折的治疗意见尚不明确。第二十页，共五十五页。两部分骨折定义：根据Neer分类，一个部分被定义为骨折块至少有45度成角或1cm移位。这些部分包括肱骨干，肱骨头，大结节和小结节。当四部分中任何一部分骨折达到上述移位标准部成为两部分骨折。第二十一页，共五十五页。两部分骨折的移位方向肌肉附着部分影响骨折的移位情况：1，两部分外科颈骨折中肱骨干由于胸大肌的牵拉向前内侧移位。肩袖的牵拉，肱骨头及大小结节仍维持中立位。2，两部分大结节骨折，受冈上肌，冈下肌和小圆肌牵拉向后上方移位。3，两部分小结节骨折，受肩胛下肌牵拉向内移位。第二十二页，共五十五页。治疗原则第二十三页，共五十五页。两部分外科颈骨折的手法复位治疗骨折远端内收松弛胸大肌，肱骨屈曲90度，轻柔牵引以矫正成角，同时外翻肱骨干以矫正内侧移位，在此位置上对肱骨轻轻施以轴向压力以使两骨折端嵌插达到稳定。向后成角比向前或向内成角更能适应生理状态，所以这种过度矫正是可以接受的。复位后按一部分骨折治疗方法康复锻练。第二十四页，共五十五页。病例三：两部分骨折保守治疗成角畸形的外科颈骨折6个月后骨折愈合，功能良好第二十五页，共五十五页。闭合复位经皮穿针适用于骨质好、粉碎程度小、能够通过闭合方法满意复位的骨折患者。在透视下进行。可以通过逆行(外侧、前侧或前外侧)或通过顺行(外上侧)的方法插入钢针。于三角肌止点上方经皮穿针可避免损伤桡神经沟中的桡神经，针应尽可能靠远侧以避免损伤腋神经。逆行穿针需要使用软组织牵开器以避免损伤腋神经。当逆行穿针时，在确保针穿过两骨折块(位于前侧的肱骨干和位于后内侧的肱骨头)的同时，避开肱二头肌