动物实验登记表.docx

厦门大学实验动物中心

动物实验登记表

填表日期： 年 月 日，实验区域： 区，中心编号：

单位：

课题负责人：

电话：

参与者

姓名：

门禁卡号：

手机：

姓名：动物实验名称：

门禁卡号： 手机：

伦理审查号（IACUC）(AP号)：

实验动物等级（普通级、清洁级、SPF级）：实验动物品种、品系名称：

实验动物来源（代购、自购、自产）：

①若自购自产动物需填来源产地（如上海、北京、南京、其他）：

②若本中心繁殖区动物需填《科研小鼠转移申请表》。

数量： 笼位数： 雌雄性别： 日（周、年）龄：有无传染性、放射性、有害化学物质进行动物实验（有、无）：

动物实验过程是否需要使用如下条件（可以多选）：

①外科手术操作间 ②国产普通代谢笼设备 ③进口精准代谢笼设备

④行为学跑步机设备 ⑤常规血压计测试 ⑥糖尿病实验测试

⑦其他（请说明）

动物实验主要目的（简述）：动物实验主要方法（简述）：

动物实验需求、协助操作项目说明（简述）：

其它有关危害性、特殊性实验要求及安全性操作注意事项说明（简述）：

预计实验开始时间： 预计实验结束时间：

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