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手术患者十大安全目标(2023版)

目标一：正确识别患者身份

1、严格执行查对制度，确保对正确的手术患者、正确的手

术部位、实施正确的操作和治疗。识别时应至少使用两种可

信识别方法确认患者身份，如姓名、病案号、出生日期等，

但不包括患者的床号或病房号。（1）腕带识别法；（2）开放

式提问法（患者或家属大声说出患者姓名、手术部位等信

息）。不得采用腕带识别法等信息识别技术作为唯一识别方

法。确保五符合：即手术通知单信息、手术病历信息、患者

腕带信息、影像学信息和患者表达的信息完全符合一致。

2、在实施输血、特殊用药、标本送检、植入物使用等

关键操作时，应采用双人核对识别患者身份，病案号、床号、

药物名称、剂量、血型有效期及配血试验结果等。

3、对精神疾病、意识障碍、语言障碍、婴幼儿等特殊

手术患者，应有身份识别标识（如腕带、指纹等），同时由

患者家属或陪同人员参与身份确认。

目标二：确保用药与用血安全

1、规范药品管理流程，对高警示药品、易混淆（听似、

看似）药品有严格的贮存、识别及使用要求。

2、严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品（毒

麻）、放射性药品等特殊药品，及药品类易制毒化学品、肿

瘤化疗药品的使用与管理规范。

3、遵医嘱给药，双人核对，三查八对。用药前询问患

者有无药物过敏史、检查药品剂量、批号、批次、有效日期、

配伍禁忌、用法等。用药后观察患者有无药物过敏史。

4、执行口头医嘱时，护士应复述，按要求执行双人核

对。

5、手术台上药品、消毒液（特别是无色消毒液）等，

应标识清楚，注射器或容器不得混用，严格执行双人核对，

现用现配。

6、严格执行静脉输液操作规范，落实查对制度，密切

观察输液速度、液体温度、出入量、给药途径和剂量等。

7、建立并严格执行取血、输血制度和流程，严格执行

查对制度，及时输注，密切观察有无输血反应、准确记录并

交接。如有不良反应按规范处理、上报。

目标三:强化围手术期安全管理

1.加强围手术期安全指标监测管理，定期进行质控分

析，及时改进工作质量。

2、制订并实施择期手术(包括日间手术)必要的术前检

查与评估，加强围手术期相关学科协作,强化手术前、麻醉

前病情评估及术后访视等制度的规范落实。

3、制订并实施统一的手术及有创操作的部位标识制

度，到达手术室前由实施手术的医生标记手术部位,标记时

应在患者(或家属)参与的情况下进行,并将其纳人术前核对

流程予以执行。

4、建立手术安全核查及手术风险评估制度和流程,落实

“手术安全核查”,并提供必需的保障与有效的监管措施。

麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术间前分别由麻醉医

生、手术医生和手术室护士共同根据《手术安全核查表》内

容共同逐项核查。每一步核查无误后方可进行下一步操作，

不得提前填写表格，三方签名确认。

5、规范使用预防性抗菌药物，并落实围手术期低体

温、压力性损伤和深静脉血栓的评估和预防。

6、建立手术物品清点制度，落实手术开始前、关闭

体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后双人清点手术物品。

7、建立手术无菌物品使用与管理制度，高值耗材、灭

菌物品质量合格，可追溯。

8、建立手术标本管理制度，明确管理规定、流程，确

保标本部位数量、固定、标识正确。送检时间、记录规范:

实现标本全流程可追溯管理。

9、加强患者术后恢复期及转运途中安全管理，规范患

者转运流程,严密观察患者生命体征，如意识、呼吸循环状

态等病情变化，确保应急物品、药品齐全、人员培训落实。

10、构建手术室护理信息管理预警提示模块，如手术患

者安全核查、手术器械追溯、手术耗材管理和收费、术中输

血和用药管理、病理标本管理、术中压力性损伤预防、术中

低体温预防等,保障手术室护理安全。

11、加强孕产妇安全分娩管理，需要紧急手术时确保绿

色通道畅通。

目标四：预防和减少手术相关感染

1、建立健全手术室感染管理制度，落实医院手术室感

染监控指标并持续改进。

2、提高医务人员手卫生依从性，为执行手卫生提供必

需的设施和有效的监管。

3、落实术前抗菌药物使用制度:遵照国家卫生健康委员

会《2015年抗菌药物临床应用指导原则》，切皮前0.5-