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百色市职工生育待遇申报表
百色市职工生育待遇申报表
单位名称：单位编号：
姓名
个人编号
身份证号码
性别
费用发生时间：年月日（填写出生日期或手术当天）
参保类型
□企业□机关事业单位统筹□其他
就医情况
□统筹地区就医□异地就医□境外就医
申报项目
生育、计划生育项目：
□生育（○顺产、○多胞胎顺产、○难产、○多胞胎难产）
□未满4个月流产□满4个月流产□男职工护理津贴□宫内节育器（○放置、○取出）
□输卵管（输精管）结扎术□输卵管（输精管）复通术
待遇发放途径
□单位代发（企业单位填写对公账号）□银行代发（机关事业单位填个人银行账号）
账户名称：
银行账号：
开户银行：
账号所属地：
男职工配偶姓名
参保男职工配偶
身份证号
发票张数
张
医疗费用合计（元）
单位意见
单位（盖章）年月日
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
承诺人：日期：年月日
单位经办人：经办人联系电话：
说明：1.本表适用于百色市职工申报生育保险和生育统筹待遇。
2.报销时限：费用发生一年内（住院者从出院之日算起），逾期不予报销。
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