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个人承诺书样式

个人承诺书样式（1-5）

样式1

个人承诺书

（经办机构名称）：

本人（身份证号码：），办理业务。因个人原因无法提供证明，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。

联系电话：

通讯地址：

承诺人（签名、指印）：

年月日

样式2

个人承诺书

（经办机构名称）：

本人（身份证号），办理业务，由于个人原因，丢失以下发票原件，共张：

序号

发票名称

发票金额

发票日期

发票号

备注

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

本人保证本次医疗费用未享受医疗保险待遇，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。

联系电话：

通讯地址：

承诺人（签名、指印）：

年月日

样式3

个人承诺书

（经办机构名称）：

本人（身份证件号码），工作单位：，配偶（身份证件号码：）无工作单位，办理职工生育医疗费用支付业务，本次发生的生育医疗费用符合国家和自治区计划生育规定，未享受职工生育保险及城乡居民基本医疗保险报销。

本人保证所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。

联系电话：

通讯地址：

承诺人（签名、指印）：

年月日

样式4

个人承诺书

（经办机构名称）：

本人（身份证件号码），办理业务，因个人原因无法提供相应证明材料：

异地安置退休人员备案提供异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”）。

异地长期居住人员备案提供长期居住认定材料（如本人或所投靠亲属的异地户籍证明、居住证、房产证明、租房合同任选其一）。

常驻异地工作人员备案提供异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）。

本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。

联系电话：

通讯地址：

承诺人（签名、指印）：

年月日

样式5

个人承诺书

（经办机构名称）：

本人（身份证件号码）于年月日因受伤在定点医疗机构发生（□住院□急诊留观）医疗费用，办理医疗费用报销业务，无法提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，本次意外伤害不存在个人违反交通法规、工伤及第三人责任的情形，医疗费用符合基本医疗保险基金支付范围。

本人保证所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。

联系电话：

通讯地址：

承诺人（签名、指印）：

年月日