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重庆市行政裁决调解书

重庆市行政裁决调解书

案号：________

一、参与调解各方的基本情况

（一）申请人基本情况

申请人：________

统一社会信用代码：________

住址：________

法定代表人（负责人）：________

法定代表人（负责人）身份证号码：________

委托代理人：________

委托代理人身份证号码：________

（二）被申请人基本情况

被申请人：________

统一社会信用代码：________

住址：________

法定代表人（负责人）：________

法定代表人（负责人）身份证号码：________

委托代理人：________

委托代理人身份证号码：________

（三）调解人基本情况

调解人（裁决机关名称）：________

经办人及职务：________

二、申请裁决调解事由和主要事实：

________________

三、经本局主持调解，双方自愿达成如下协议：

________________

本调解书经双方当事人签字后生效。

申请人（签章）____年____月____日

被申请人（签章）____年____月____日

调解人（签章）____年____月____日

本文书一式三份，当事双方各执一份，一份存根。