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申请材料类委托代理书(参考样本)

申请材料类委托代理书（参考样本）

致广告审查机关：

为申请药品/医疗器械广告审查批准文号，现委托下列人员作为我（单位）的代理人，代为办理（产品名称）的广告审查（注销）申请。

委托代理人姓名：联系电话：

工作单位：职务：

身份证（其他有效证件）号码：

委托权限：代为提出、变更、放弃行政许可申请；

接收询问，行使陈述申辩权利；

要求和参加听证；

提交和接收法律文书；

□其他：

委托期限：□自提出许可申请日起至年月日；

自提出许可申请日起至此次许可决定送达之日止；

□其他：

附件：委托代理人身份证明文件

委托人名称：

签章：

20年月日