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假释证明书

﹡﹡﹡看守所

假释证明书

（存根）

×看假释字〔〕号

罪犯男/女

出生日期________________________________

住址________________________________

罪名________________________________

原判法院________________________________

原判刑期

起止时间________________________________

剥夺政治权利

起止时间________________________________

假释考验期____________________________

裁定机关________________________________

执行机关________________________________

承办人________________________________

填发时间________________________________

填发人________________________________

﹡﹡﹡看守所

假释证明书

（副本）

×看假释字〔〕号

罪犯（性别，出生日期，住址______

）因犯罪于年月日被

人民法院判处，剥夺政治权利自年月日至

______年月日，在执行期间由人民法院裁定假释，假释

考验期自年月日起至______年月_日。现予以

假释，特此证明。

被宣告假释的犯罪分子，应当遵守下列规定：

（一）遵守法律、行政法规，服从监督；（二）按照监督机关的规定报告自己的

活动情况；（三）遵守监督机关关于会客的规定；（四）离开所居住的市、县或

者迁居，应当报经监督机关批准；（五）附加剥夺政治权利的假释罪犯还必须遵

守有关被剥夺政治权利的罪犯应当遵守的规定；（六）遵守社区矫正机构制定的

具体监督管理措施。

看守所（印）

年月日

本证明书已收到。

被假释罪犯：（捺指印）

年月日

此联附卷

﹡﹡﹡看守所

假释证明书

×看假释字〔〕号

罪犯（性别，出生日期，住址______

）因犯罪于年月日被

人民法院判处，剥夺政治权利自年月日至

______年月日，在执行期间由人民法院裁定假释，假释

考验期自年月日起至______年月_日。现予以

假释，特此证明。

被宣告假释的犯罪分子，应当遵守下列规定：

（一）遵守法律、行政法规，服从监督；（二）按照监督机关的规定报告自己的

活动情况；（三）遵守监督机关关于会客的规定；（四）离开所居住的市、县或

者迁居，应当报经监督机关批准；（五）附加剥夺政治权利的假释罪犯还必须遵

守有关被剥夺政治权利的罪犯应当遵守的规定；（六）遵守社区矫正机构制定的

具体监督管理措施。

看守所（印）

年月日

此联交被假释罪犯

﹡﹡﹡看守所

假释证明书

（副本）

×看假释字〔〕号

罪犯（性别，出生日期，住址______

）因犯罪于年月日被

人民法院判处，剥夺政治权利自年月日至

______年月日，在执行期间由人民法院裁定假释，假释

考验期自年月日起至______年月_日。现予以

假释，特此证明。

被宣告假释的犯罪分子，应当遵守下列规定：

（一）遵守法律、行政法规，服从监督；（二）按照监督机关的规定报告自己的

活动情况；（三）遵守监督机关关于会客的规定；（四）离开所居住的市、县或

者迁居，应当报经监督机关批准；（五）附加剥夺政治权利的假释罪犯还必须遵

守有关被剥