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Soap脑瘫康复治疗病例书写表格

一、基本信息

患者姓名：XXX性别：男年龄：8岁

职业：无民族：汉

临床诊断：脑瘫

入院时间：2020.8.25

二、S(主观资料)

陈述人：家属（关系）患儿父亲

1.主诉：不能行走伴言语含糊7年余

2.现病史：

患儿系第二胎第二产，足月，顺产，出生时无窒息抢救史，

有病理性黄疸，未进行治疗，出生后母乳喂养，2岁能抬头；

3岁能扶坐，姿势异常；5岁能喊“爸爸”，不能喊“妈妈”，

多为叠音，发音清晰，余音不能发，不能进行交流，存在严

重的认知问题。现能扶站、扶走、姿势异常。

开始康复治疗时间：2020.8.29

康复治疗项目：PT

3.既往史：

曾患过的疾病：否认有既往病史

是否安装心脏起搏器：否

有无预防接种、外伤、手术史：否认外伤、手术史，预防接

种史不详

移动能力：可扶站、扶走

认知能力：存在严重认知障碍,精神状况：可

其他：不能进行交流

4.个人史：

吸烟：无,喝酒：无,作息时间：规律

职业：无,业余爱好：无

5.社会史：

居住情况：家住一楼有无电梯：无

厕所（蹲厕/坐厕）：蹲厕,浴室（淋浴/浴缸）：淋浴

6.情感或态度（个人和家属）：

患儿家属积极配合，患儿因存在严重认知障碍有时无法听从

治疗师指令

7.患者的康复目标：可独走，可实现生活自理

三、O(客观资料)

1、粗大运动功能评估表（GMFM-88）

A：卧位与翻身能区：51/51×100%=100%

B：坐位能区：[60/60×100]%=100%

C：爬和跪能区：[38/42×100]%=90%

D：立位能区：[17/39×100]%=44%

E：行走与跑、跳能区：[18/22×100]%=25%

总百分比：（100%+100%+90%+44%+25%）/5=71.8%

目标能区：D、E能区

目标百分百比：（44%+25%）/2=34.5%

2、粗大运动功能分级系统（GMFCS）：Ⅲ级（6-12岁）

孩子可以使用助行器在室内和室外的水平地面上行走，儿童

可能会扶着栏杆上楼梯、在长距离旅行或在户外不平坦的地

方移动时，儿童可能会自己手动驱动轮椅或被别人转运。

3、觉醒、注意、认知：神志清、注意力不集中、认知差

4、平衡

坐位平衡Ⅲ级、四点支撑位平衡：Ⅲ级

跪位平衡无、站立位平衡无

5、步态：膝过伸（单手牵走）

6、异常姿势:圆背坐姿

7、协调

轮替试验可、指鼻试验可、指指试验可

跟膝胫试验可

8、原始反射

侧弯反射（-）、紧张性迷路反射（-）

对称性紧张性颈反射（-）、非对称性紧张性颈反射（-）

9、感觉:NT（因患儿认知差、无法取得配合，导致测

量无法进行）

10、ROM：NT（因患儿认知差、无法取得配合，导致测

量无法进行）

11、肌力：躯干旋转肌3/5级、躯干屈伸肌力3+/5级、其

余肌力均尚未发现异常

12、肌张力：均尚未发现异常

四、A（评估）

1.