SOAP肌骨康复病例.pdf

  1. 1、本文档共5页,可阅读全部内容。
  2. 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多

应用SOAP书写肌肉骨骼康复病例

一、基本信息

患者姓名:XXX性别:男年龄:39岁

职业:职员临床诊断:肩锁关节脱位

发病时间:2021年1月5日接诊时间:2021年3月19日

联系电话:XXXXXXXXXXXXX

二、S(主观资料)

陈述人:本人√家属(关系)陪护

1.主诉:左侧肩锁关节疼痛6/10,屈曲及外展无力,活动受

限2月余。

2.现病史:

发病时间:2021年1月5,开始康复治疗时间:2021年3

月19日

康复治疗项目:超声波治疗、主动关节活动训练、超短波

治疗、光疗、高能激光治疗,治疗效果:良好

3.既往史:

曾患过的疾病:无

是否安装心脏起搏器:无,既往健康状态:良好

有无预防接种、外伤、手术史:无

移动能力:移动能力无受限。

1

ADL功能:完全自理。

认知能力:正常,精神状况正常

其他:无

4.个人史:

吸烟:无,喝酒:无,作息时间:规律

职业:职员,业余爱好:无

5.社会史:

居住情况:与妻子、儿子一起住有无电梯:有

厕所(蹲厕/坐厕):蹲厕,浴室(淋浴/浴缸):淋

6.情感或态度(个人和家属):

积极配合√有时配合不配合

易怒抑郁

7.患者的康复目标:左侧肩关节可正常屈曲150°,后伸

50°。

三、O(客观资料)

1.生命体征

心率:71次/min血压120/87mmHg

呼吸频率23次/分体温:36.8℃

2.肢体围度:上臂围度:23前臂围度:15大腿围度40小

腿28肿胀/萎缩:萎缩

3.肌张力(R/L)

颈部:左右侧颈部肌张力正常。

肩关节:右侧肌张力正常,左侧肩关节屈肌1+级。

2

肘关节与前臂:左右侧肘关节及前臂肌张力正常。

腕关节/手指关节:左右侧腕关节及手指关节肌张力正常。

髋关节:左右侧髋关节肌张力正常。

膝关节:左右侧膝关节肌张力正常。

踝关节:左右侧踝关节肌张力正常。

4.关节活动度(ROM,R/L)

颈部:左右侧颈部关节活动度正常。

肩关节:左侧肩关节屈曲90°,右侧160°。

肘关节与前臂:左右侧肘关节及前臂关节活动度正常。

腕关节/手指关节:左右侧腕关节及手指关节活动度正常。

髋关节:左右侧髋关节关节活动度正常。

膝关节:左右侧膝关节关节活动度正常。

踝关节:左右侧踝关节关节活动度正常。

5.肌力(MMT,R/L)

颈部:左右侧正常。

肩关节:左侧肩关节3+级,右侧肩关节5级。

肘关节与前臂:左右侧肌力正常。

腕关节/手指关节:左右侧肌力正常。

髋关节:左右侧肌力正常。

膝关节:左右侧肌力正常。

踝关节:左右侧肌力正常。

6.感觉

浅感觉:正常深感觉:正常

复合感觉:正常

3

疼痛(程度和性质):VAS评分5/10分,疼痛影响睡眠。

7.平衡:

站位:无√一级

文档评论(0)

各类考试卷精编 + 关注
官方认证
内容提供者

各类考试卷、真题卷

认证主体社旗县兴中文具店(个体工商户)
IP属地河南
统一社会信用代码/组织机构代码
92411327MAD627N96D

1亿VIP精品文档

相关文档