无纸化病案归档方案.docx

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无纸化病案归档的重要意义

便于管理。

形成独立完整的电子病历归档库后，医院电子病历的浏览和还原可不再依赖于HIS中的数据、各种病程文件和影像数据，从而有效地避免了因为医院信息系统的变化而导致电子病历的内容难以利用，为电子病历的管理带来了极大的方便。

便于检索、分析和学习。

电子病历的内容以标准的PDF格式归档后，加上归档时以病人为主索引的方式组织内容，从而使得病人电子病历的检索、浏览与学习变得非常方便。

便于还原。

病历库不仅记载了原始电子病历的内容，更重要的是记载了原始电子病历的格式，从而能够保障原始电子病历的打印还原。

节约成本。

电子病历归档为原始电子病历的还原提供了有效的支持，使得医院平时不用随时打印纸张的电子病历成为可能，从而节约了大量打印纸张电子病历的成本。

便于共享。

目前各个厂家的电子病历互不兼容，医院使用一个厂家的电子病历后，其他医院无法共享产生的电子病历内容。电子病历以标准的PDF格式归档后，使得医院之间共享电子病历变得非常容易。

安全性增强。

首先病历以电子方式存储要比传统的纸张介质的存储更安全，由于对电子病历进行数字签名切实可行，归档病历库经过数字签名后，具有法律效应；其次归档后的电子病历采用权限控制、硬件密钥等安全技术，能更有效地控制病历的修改和打印。

电子病历涉及的内容

医院电子病历涉及的内容比较广泛，实际操作时需根据**第二人民医院（以下简称：南阳二院院）具体情况再行设计实施。基本内容如下：

病案首页

主要功能：选择病人就诊记录、浏览并直观显示病案打印预览信息打印要求：符合医院现行病案首页显示格式

病程记录

医疗文书

打印对象

信息系统

说明

入院记录

诊断分析及诊疗计划

医生

医生

医生站

医生站

正反面打印

伤病员死亡报告单病程记录

手术同意书

医生医生

医生

医生站医生站

医生站

手术报告

医生

医生站

手术前讨论

医生

医生站

手术前小节

医生

医生站

麻醉同意书

医生

医生站

体外循环运转记录

医生

医生站

手术记录

医生

医生站

手术后病程记录

医生

医生站

出院记录

医生

医生站

死亡记录

医生

医生站

病历讨论

医生

医生站

会诊记录

医生

医生站

委托授权书

医生

医生站

特殊诊疗操作同意书

医生

医生站

化疗同意书

医生

医生站

腹腔镜手术前协议书

医生

医生站

病重（病危）通知

医生

医生站

死亡通知书

医生

医生站

住院外出请假申请单

医生

医生站

……

医生

医生站

说明：根据医院实际情况增减，按照现行电子病历格式进行打印。

医嘱记录

主要包括：病人所有医嘱记录信息打印要求：按照现行医嘱格式打印

检查

核磁报告单

医技医生

PACS

CT报告单

医技医生

PACS

放射报告单

医技医生

PACS

B超报告单

医技医生

PACS

病理报告单

医技医生

PACS

心电图报告单（纸张）

医技医生

PACS

脑电图报告单（纸张）

医技医生

PACS

纤维支气管镜报告单（纸张）

医技医生

PACS

膀胱尿道镜检查记录

……

医技医生

PACS

医疗文书打印对象

医疗文书

打印对象

信息系统

说明

检验

主要包括：病人所有检验报告单

打印要求：参考现行报告单格式打印

体温单

主要包括：符合医院现行体温单

打印要求：参考现行体温单格式打印，目前体温单上有手写项目。

生命体症记录单

主要包括：符合医院现行生命体征记录单打印要求：参考现行生命体征记录单打印

血氧饱和度记录单

主要包括：符合医院现行血氧饱和度记录单打印要求：参考现行血氧饱和度记录单打印

麻醉记录单

主要包括：符合医院现行麻醉记录单

打印要求：参考现行麻醉记录单格式打印

其他医疗文书

主要包括：其他电子化的医疗文书。

其他非电子化医疗文书

主要包括：病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等文书打印、签字后的纸质存储

归档要求：快速扫描归档

电子病历归档系统设计

电子病历归档整体设计思想

充分分析和整合医院现有信息系统

采用智能虚拟打印技术，将原始电子病历的内容和格式转换成标准的PDF格式

建立电子病历索引库，方便医院进行检索、分析和学习病历（采用B/S模式）；

电子病历存储服务管理负责电子病历管理上传、下载和存储管理

非电子化病历（病人家属签字等）快速扫描归档

软、硬及功能权限的等级管理，实现病历归档、打印及浏览的安全管理。

InternetExplorer(IE)

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病历检索学习

管理

病案

医生

护士

医技

其他

系统结构示意图

HISPACSLISAIMISEMR

HISPACSLISAIMISEMR

......

集成展现

电子病历（PDF）

信息集成

智能打印

病历管理

文件服务管理

电子