个案护理房间隔缺损.pdf

心血管外科个案护理

房间隔缺损(ASD)为临床上常见的先天性心脏畸形,是原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常,致左、右心房之间遗留孔隙.房间隔缺损可单独发生,也可与其他类型的心血管

畸形并存,女性多见,男女之比约1:3.由于心房水平存在分流,可引起相应的血流动力学异常.

基础资料：

姓名：彭**

出生地：重庆

性别：女

职业：不详

年龄：23岁

入院日期：2019-11-1110:39

民族：汉

记录日期：2019-11-1111:35

婚姻状况：已婚

病史陈述者：患者本人

诊断

1.先天性心脏病

(1)房间隔缺损（继发孔型）

(2)肺静脉异位引流

(3)二尖瓣、三尖瓣关闭不全（轻度）

(4)肺动脉高压（中度）

(5)心功能Ⅱ级

2.药物引产术后

主诉

浮肿、尿少2年，咳嗽伴气促2周。

现病患者于1月余余前孕检时发现房间隔缺损，无胸闷、胸痛，无心悸、呼吸困难，无寒战、高热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹

史胀，无双下肢水肿。无口唇发绀，为求进一步治疗收入我院，门诊以胀，无双下肢水肿。无口唇发绀，为求进一步治疗收入我院，门诊以先天性心脏病、房间隔缺损（继发孔型）收住我科。自发病以来，病人精

神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。自发病以来，病人精神状态良好，体力情

况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，自诉42天前于我院行药物引产手术，否认外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，

史预防接种史不详。

个人生于重庆，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。

史

婚育配偶健在，暂未生育。

史

家族父母健在，否认家族有类似疾病、否认家族遗传性病史、否认家族免疫性病史、否认家族精神性病史、否认家族性肿瘤病史。

史

体征体温：36.0℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分左上肢血压：120/80mmHg，Sao2:99%，左下肢血压：120/80mmHg，Sao2:99%,右上肢血压：120/80，

Sao2:99%右下肢血压：120/80mmHg，Sao2:99%。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合

作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头

颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无

异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸

舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉

回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语

颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界

未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹

部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门外

生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未

见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。

辅助2019-09-23超声先天性心脏病房间隔缺损（继发孔型）；二尖瓣、三尖瓣关闭不全（轻度）过肺动脉瓣血流速度增快；右心增大，肺动

检查脉稍宽，肺动脉高压（中度）；左房增大，左室收缩功能正常。双侧颈动脉超声未见明