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病历书写规范Specificationofmedicalrecordwriting为什么要写病历1.医学资料的收集和保存2.医学资料的传递和共享3.医学思维的训练与养成4.病历是医疗活动的证据……高质量的病历来源于高标准、严要求……书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径……病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一……病历正从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，写病历就是在写法律证据病历质量要点规范——符合卫生部《病历书写基本规范》内涵质量——符合医疗质量与安全告知与知情同意——体现医患沟通遵循十八项医疗核心制度CONTENTS1.总则2.住院病历书写基本要求3.住院病历书写质量评估标准4.出院（归档）病历排序PART01总则病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。按形式不同分为纸质病历和电子病历总则Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer基本要求取得执业医师资格证并在我院注册后的医师方可申请医生工作站。在医院工作满5年，通过专业技术资格考试，并在我院聘为主治医师，方可申请门诊医生工作站。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。（英文缩写按照《医疗缩略语制度》执行）应当文字工整，字迹清晰，表达清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病案管理病案室负责全院病历的收集、整理和保管工作。对回收的病历不得以任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，病历翻拍并依序整理装订病历，按号排列后上架存档，归档时间不得超过7个工作日。住院患者病历至少保留30年。门、急诊病历至少保留15年。历史病案制作成缩微病案，永久保存（部分纸质病案仍存在）。电子病历及病案统计信息永久保存。医院在病历保存期间提供符合期望的必威体育官网网址性和安全性。凡出院病历，应在患者出院三日内移交病案室，死亡病案可延至七日，死亡需尸检的病案等尸检报告后七日内归档。病案借阅、复印、封存严格参照《病历资料管理规定》执行。质量管理对全院病历质量进行全程监控对重大病历质量问题进行研究处理负责确立病历质量管理目标对病历质量进行督促检查并提出改进意见医院设立病案管理委员会负责病历质量管理和提高具体工作由质量管理科完成质量管理对本科室病历质量进行全程监控确立本科室病历质量管理目标对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见各科室、病区设立医疗质量控制小组，科主任或高职医师任组长，1-2名高年资主治及以上医师任质控医师，1名高年资护师及以上任质控护师，全面负责本科室、病区病历质量控制。患者出院（死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病案首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据《住院病历检查评价标准》进行检查评分，确保病历质量合格。质控护士要检查护理相关病历内容，按《出院（归档）病历排序》整理病历，并在病案首页“质控护士”栏签字后送交病案室。归档后的病案内容任何人不得修改。住院医师科室医疗质控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正严格执行三级医师检诊负责制主治医师（副）主任医师环节质量控制医院每月抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作PART02-1住院病历书写基本要求病历书写时限要求入院记录——入院后24小时内手术记录——手术后24小时内首次病程记录——入院后8小时内手术清点记录——手术结束后即刻会诊记录——会诊结束后即刻上级首次查房记录——入院后48小时内（副）主任首次查房记录抢救记录——抢救结束后6小时内补记——入院后72小时内交班记录——交班前由交班医师书写出院记录——出院后24小时内接班记录——接班后24小时内由接班医师完成出院病程记录——出院当日转出记录——转出科室前死亡记录——死亡后24小时内转入记录——转入后24小时内有创操作记录——操作结束后即刻入院记录——一般情况姓名性别年龄出生地病史陈述者入院时间记录时间民族婚姻状况职业职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》分为13种。11国家公务员；13专业技术人员；17职员；21企业管理人员；24工人；27农民；3