XX卫生院家庭医生签约服务工作实施方案.docx

XX县XX乡家庭医生签约服务实施方案

根据《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发（2022)10号）文件精神，结合我乡实际情况，制定本方案。

工作目标

推进有效签约、规范履约，在“签约一人、履约一人、做实一人“基础上，稳步扩大签约覆盖，强化签约服务内涵，增加服务供给，落实签约居民健康管理，持续提升签约居民服务感受。XXXX年以乡镇为单位家庭医生签约服务普通人群覆盖率达到40%，重点人群签约服务覆盖率达到70%。应签尽签对象签约服务覆盖率达到100%。

二、工作内容

签约服务对象

家庭医生签约服务对象面向县域内常住人口，现阶段重点人群包括：老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员、脱贫人口、监测人口以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等。其中应签尽签对象为县域内常住的四类慢病患者（高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核患者）、残疾人、计划生育特殊家庭和脱贫人口、监测人口等。

签约服务模式

我乡现阶段家庭医生签约服务工作实施主体为XX乡中心卫生院，其主要具体负责人为各村该工作责任人。以团队服务形式开展家庭医生签约服务。按“1+1+1（即1个县级医疗机构指导专家、1个乡镇卫生院指导团队、1个乡村医生）模式组建家庭医生团队。签约周期为三年，签约协议一式二份，家庭医生持手册和签约对象持明白卡。

XXXX年全乡组建XX个家庭医生服务团队。XX乡中心卫生院按照家庭医生服务团队（附件1）组建情况，采取划片包村的管理方式与村卫生室协作，明确团队责任区域开展签约服务。县级家庭医生专科咨询团队要为家庭医生签约按照服务提供专科业务咨询和技术支撑。

签约服务内容

根据签约居民的健康需求，结合我乡自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，为签约居民提供以下服务：

1、基本医疗服务。为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务、合理用药、就医途径指导。

2、基本公共卫生服务。涵盖回家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。

3、健康管理服务。对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康指导服务等。

4、健康教育与咨询服务。根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和健康咨询等。

5、优先预约服务。通过互联网信息平台预约、现场预约等方式，优先

为签约居民提供本机构的门诊预约、住院预约、预防接种以及其他健康

服务的预约服务等。

6、优先转诊服务。家庭医生团队要对接好县域医疗卫生机构相关转诊负责人员，为签约居民开通绿色转诊通道，优先为签约居民提供转诊服务。

7、出诊服务。针对合并严重并发症患者、空巢老人、行动不便的残疾人等有需求的特殊人群签约居民，家庭医生团队提供可及的治疗、康复、护理及健康指导等服务，但原则上不得进行输液等有创、高风险的医疗操作。

8、用药指导服务。为有实际需求的签约居民提供用药指导服务，并给予就医路径指导。

9、长期处方服务。家庭医生在“合理、安全、有效“前提下，可为病情稳定、依从性较好慢性病签约患者酌情延长单次配药量。对下转的患者，可根据病情和上级医院医嘱延用上级医院处方。

10、加强中医药服务。根据签约居民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教育、健康评估、健康干预等服务。鼓励家庭医生掌握和使用中医药技术方法，提供针刺、推拿、拔罐、艾炎等中医药服务。

11、残疾人个性化服务。在完成基本公卫基础性签约服务的同时，根据不同类别残疾人的康复需求，签约残疾人可根据需求选择相应的服务包，开展上门家庭病床诊疗、护理、心理干预、康复训练等个性化服务。每个残疾人不少于两个项目，每个项目每年不应少于四次（每次服务后在服务手册里填写精准康复服务内容和服务时间）。签约服务完成后，各村将签约服务情况汇总表于XXXX年10月31日以前上报乡镇残联（附件2)。

12、其他服务。免费提供新生儿遗传疾病筛查、婚前医学检查、孕前优。

生健康检查、妇女”两癌＂筛查以及健康扶贫政策宣传和健康帮扶医疗救助等。

三、工作措施

充分发挥乡村一体化优势。

各村要用好乡村一体化牵头医院的专家资源，指导基层完善签约工作机制，因地制宜拓展服务范围，落实签约居民双向转诊等服务，提高履约质量。XX乡中心卫生院要统筹做好医师常态化下指导支持基层与家庭医生签约服务，每年与结对村医见面不得少于四次，日常联系每月不得少于1次，家庭医生专科咨询团队要为家庭医生签约服务提供专科业务咨询和技术支撑，提高群众对家庭医生签约服务知晓率和认可度。

提高基本公共卫生和健康管理服务质量。

做实公共卫生服务，对签约居民落实基本公共卫生服务项目和其他公共卫生服务。加强