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全院压疮调研-皮肤损伤者问卷模板.docVIP

全院压疮调研-皮肤损伤者问卷模板.doc

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    全院压疮调研-皮肤损伤者问卷模板

    一、一般资料

    1.所在科室和病区：_________科________区

    如放疗科一区

    2.住院号：

    3.目前的进食方式[单选题]

    ○经口

    ○鼻饲

    ○胃造瘘

    ○静脉营养

    ○其他_________________*

    4.目前的意识情况[单选题]

    ○清醒

    ○嗜睡

    ○昏迷

    ○镇静

    5.目前留置的管道[多选题]

    □无

    □外周静脉通道

    □中心静脉通道

    □胃管

    □引流管

    □尿管

    □肛管

    □其他_________________*

    6.外周静脉通道类型[单选题]

    ○静脉头皮针

    ○静脉留置针

    依赖于第5题第2个选项

    7.中心静脉通道类型

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