危重病人PPT课件.ppt

神经系统评估---GCS评分GCS昏迷评分注意点：应记录最好反应的评分运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分如前后评分变化大于2分，应引起重视语言反应定向力的评估分3方面人物：能说出自己的名字，并能认出家人地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点时间：能说出今年是几几年疼痛刺激的方法：中枢→挤捏斜方肌压迫上眼眶以指关节摩擦胸骨外周→压迫甲床（适用于评估偏瘫）疼痛刺激应持续20-30秒如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法

格拉斯哥昏迷量表（GCS）检查项目患者反应评分睁眼反应肿到睁不开任何刺激不睁眼疼痛刺激时睁眼语言刺激时睁眼自己睁眼C□1□2□3□4□言语反应插管或气切无法正常发声无语言难以理解能理解，不连惯对话含糊正常T□1□2□3□4□5□非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应痛刺激时有伸展反应痛刺激时有屈曲反应痛刺激有逃避反应痛刺激时能拨开医生的手正常（执行指令）1□2□3□4□5□6□异常瞳孔：散大缩小单侧缩小不等大光反射神经系统评估---瞳孔评估神经反射：吞咽反射角膜反射巴氏征神经系统评估---肢体运动评估疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉平面有颅内压监测者观察波形和引流性质呼吸形态观察神经系统评估---颅脑损伤评估心血管系统评估---血压、心率、心律ECG脉压差皮肤颜色和温度，关注口唇、肢体末梢及指甲颜色和毛细血管充盈检查颈静脉充盈触摸脉搏强度药物史（如服地高辛）检查静脉通路，确保血管活性药物正确输注检查所有监测管道，确保各监测数据报警范围合适评估水肿程度：心、肝、肾源性及营养不良性呼吸系统评估---呼吸频率和深浅，胸部起伏呼吸道分泌物量与性状气管有无移位胸廓前后径，胸部畸形给氧方式和氧浓度呼吸音听诊血气分析、HB、SvO2呼吸机病人观察呼吸机设置参数，人机协调情况置胸腔引流管的病人观察皮下气肿，胸管引流情况肾脏系统评估---尿液性质和尿量血电解质检查（Bun、Cr）尿常规检查（糖、蛋白、血）、尿比重观察有无尿路感染胃肠系统评估---观察病人营养状况（体重，皮肤弹性，白蛋白等）肠鸣音评估腹部触诊观察腹部引流管引流性质潜血内分泌、血液、免疫系统评估---内分泌系统：水电解质失衡，代谢紊乱，意识改变等凝血系统：RBC，凝血检查免疫系统：WBC，体温常与其它系统异常伴随！皮肤评估---皮肤完整性皮肤颜色，温度和弹性记录皮肤擦伤、破损记录伤口大小，深度，有无分泌物Braden压疮危险因素评估当总分小于16分时，需加以重点关注；小于12分时，90%-100%可能发生压疮！4、持续评估持续评估用于了解病情发展趋势，评估病人对治疗的反应及判断新出现问题持续评估根据个体所定，但仍需要常规评估以下环节需做额外评估：交接班；重大操作前后（如气管插管、胸管置入等）；转运前后；意识改变持续评估的内容---神经系统：意识、瞳孔、反射心血管系统：血压、心率、心律、毛细血管充盈、脉搏、静脉输液通畅、药物剂量和浓度、血流动力学数据呼吸系统：呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、SpO2、呼吸机参数、血气分析肾脏系统：进出量、尿量和尿色、BUN/Cr胃肠系统：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色、胆红素和白蛋白数值内分泌、血液、免疫系统：出入量、电解质和血糖、血常规、凝血检查、体温、白细胞计数和分类皮肤：颜色和温度、完整性、压疮部位疼痛：伴随各系统评估心理-社会：意识和反应、对疾病的反应、有无抑郁谵妄、家属需求和支持度、有无交流困难、睡眠状况表1提示患者病情危重的指标指标