眼科医院管理规范(试行) .pdf

附件6

眼科医院管理规（试行）

为规眼科医院管理，提高眼科诊疗水平，保障眼科医疗服务

质量与安全，根据《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医院感

染管理办法》《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本规。本

规适用于床位在20至79的眼科医院。

一、机构管理

（一）眼科医院应当制定并落实管理规章制度，执行制定或

认可的技术规和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实各项管

理制度，保障医疗质量和患者安全。

（二）眼科医院应当设置独立部门负责质量安全管理与控制

工作，认真履行对规章制度、技术规、操作规程的落实情况以及

服务质量、安全管理进行指导检查、质量控制和部监督的职责；

对日常运行管理与业务开展过程中的风险因素进行监测、分析并

实施有效干预管理的职责；落实医院感染防控、医疗废物规处置

的职责；对工作人员职业安全防护和健康管理提供指导的职责；

对眼科医疗专业文书、档案和数据信息等资料的书写、保存、使

用等管理进行指导和检查的职责等。

（三）眼科医院质量安全管理人员至少有1名具有中级及以

专业资料

上专业技术职务任职资格，并具备相关专业知识和工作经验。

（四）按照相关规定做好部质量、安全、服务、技术、财务、

治安、消防和后勤保障等面的管理。

二、质量管理

眼科医院应当按照以下要求开展质量管理工作：

（一）卫生专业技术人员配置符合《眼科医院基本标准（试

行）》的规定。

（二）按照制定或认可的诊疗技术规和操作规程等有关要

求，建立并不断完善医疗质量管理体系，制定格的诊疗规章制度，

建立合理规的临床诊疗流程，对医疗质量安全核心制度的落实和

临床诊疗流程进行监管检查，关注重点环节及高风险因素，持续

改进医疗服务质量，保障医疗安全。

（三）参加各级卫生健康行政部门或者质控中心开展的医疗

质量安全管理与控制工作。

（四）应当制定并落实工作人员培训计划，使医院工作人员

具备与本职工作相关的专业知识及技能，知晓相关医疗卫生法律

法规、规章制度和政策；建立对专业技术人员专业知识更新及专

业技能维持与培养等继续教育管理的相关制度，并做好培训考核

记录。

（五）医院质量管理部门应当重点做好对新技术新业务临床

应用准入、高风险诊疗技术操作授权、手术分级及授权等面的管

专业资料

理和控制。

（六）临床医师在为眼科患者提供诊疗服务的过程中，应当

根据患者病情制定合适的诊疗案，做好医患沟通及患者教育，并

落实好双向转诊职责。

（七）护士在协助医师实施患者诊疗过程中，应当密切观察

患者病情变化并及时与医生沟通，格执行查对、消毒隔离等护理

核心制度和各项技术操作规。

（八）格执行《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临

床应用指导原则》等抗菌药物临床应用有关规定，科学合理使用

抗菌药物。

（九）建立医疗设备维保档案，有专人对医院的医疗设备进

行日常维保校验，保障医疗设备正常运转。

（十）设有药剂科、医学检验科、辅助检查部门及消毒供应

室等科室的眼科医院，应当配备具有相应资质的卫生专业技术人

员，按照制定或认可的相应规开展工作，并接受医院质量管理部

门的监管和督导。

（十一）建立患者信息登记、文书管理制度，相关信息能够

录入居民电子健康档案。保证信息的真实性、完整性、及时性。

（十二）建立良好的医患沟通机制，保障患者知情同意权，

维护患者合法权益。

（十三）格按照有关规定和要求，规使用和管理医疗设备、

专业资料

医疗耗材、消毒药械和医疗用品，规医疗废物和污水的处理。

三、安全管理

眼科医院应当按照以下要求加强安全与医院感染防控工作：

（一）认真执行医院感染管理有关的制度及要求，健全、完

善符合本机构实际的安全与医院感染防控规章制度和工作规并

格落实。医院感染管理部门应当至少每月对手术室、消毒供应室、

治疗室、治疗准备室等重点部门、关键环节进行督查、指导，并

按照相关标准和规，定期开展各类生物检测。

（二）医院建筑布局应当符合无障碍要求，重点部门、重点

环节建筑布局应当遵循环境卫生学和医院感染管理有关原则，符

合功能流程合理和洁污分开的基本要求，做到布局合理，分区明

确，标示清楚；含手术室在的各治疗区、