《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点 .pdf

《肝硬化肝性脑病诊疗指南》要点

1前言

肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称

门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。

2流行病学

肝硬化HE的发生率国内外报道不一，可能是因为临床生对HE诊断标准不统一及对

MHE的认知存在差异。

3病理生理学与发病机制

目前，我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，其次是酒精性或药物

性肝病；自身免疫性肝病尤其是原发性胆汁性肝硬化在临床上也逐渐增多。

3.1发病机制与病理生理学

肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门-体

循环分流（即门静脉与腔静脉间侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质

经门静脉，绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织，这是肝硬化HE的主要病理生理特

点。HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说

及其他毒性物质的作用也日益受到重视。

3.1.1氨中毒学说

3.1.2炎症反应损伤

3.1.3其他学说

3.2诱发因素

HE最常见的诱发因素是感染（包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染

最为重要）。其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低

血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘，以及使用苯二氮䓬类药物和麻醉剂等。TIPS后HE的

发生率增加，TIPS后HE的发生与术前肝功储备状态、有无HE病史及支架类型及直径等

因素有关。研究发现，质子泵抑制剂可能导致小肠细菌过度生长，从而增加肝硬化患者发

生HE的风险，且风险随用药量和疗程增加而增加。

4临床表现和诊断

4.1临床症状与体征

HE是一个从认知功正常、意识完整到昏迷的连续性表现。

在近年ISHEN提出的肝硬化神经认知功能变化谱分级标准中，将MHE和

West-Haven分类０、１级HE统称为隐匿性HE；若出现性格行为改变等精神异常、昏

迷等神经异常，属于West-Haven分类２～４级HE，称为OHE。需要注意的是，１级

HE患者存在轻微认知功能障碍，少数扑翼样震颤阳性的患者按SONIC标准属于OHE。

过去，临床上曾经用“亚临床HE”、“早期HE”等词语描述肝硬化０级HE患者，

也就是无精神、神经异常表现的患者。1998年，第11届世界胃肠病大会一致通过将其命

名为MHE。

临床的重点是在肝硬化等终末期肝病患者中筛查MHE，故本指南应用MHE和HE１～

４级修订的分级标准（表３，４）。对于意识显著改变的患者可进一步采用格拉斯哥

（Glasgow）昏迷量表评分进行评估和描述患者的意识状态（附件１）。

4.2血液检查

4.2.1生化学指标检测患者的肝生化学指标，如胆红素、ALT、AST、Alｂ、PTA等

是否有明显异常。肾功能和血常规在疑诊HE时均作为常规检查。

4.2.2血氨血氨升高对HE的诊断有较高的价值。

4.2.3其他血清壳多糖酶３样蛋白１（CHI３L１）为糖基水解酶家族成员之一。

高尔基体蛋白73（GP73）是一种位于高尔基体的跨膜糖蛋白。

4.3神经心理学测试

神经心理学测试是临床筛查及早期诊断MHE及１级HE最简便的方法，神经心理学

测试方法被多国HE指南推荐作为MHE的筛查或早期诊断的重要方法，每个试验均需结

合其他检查（表5）。

4.3.1传统纸-笔神经心理学测试

4.3.2可重复性成套神经心理状态测验（RBANS）

4.3.3Stroop及EncephaｌAPP测试

4.3.4控制抑制试验（ICT）

4.3.5临界闪烁频率（CFF）检测

4.3.6扫描测试（SCAN）

4.3.7新的神经心理学测试方法

4.4神经生理学检查

4.4.1脑电图检查

4.4.2诱发电位检测

4.