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心脏外科手术血液管理专家共识

2015年中国医师协会心血管外科医师分会中国医师协会心血管外科

分会大血管外科专业委员会

背景

输血是外科治疗的一项重要措施。心脏手术难度大、费时长、出

血多，用血量在总用血量中占很大比例。美国胸外科医师协会成人心

脏手术数据库的资料显示，50%的心脏手术患者接受输血治疗，心脏手

术用血量占总用血量的10%〜15%。再次心脏手术、主动脉手术和心室

辅助装置置入术用血量更大：输血与心脏手术患者近远期不良预后密

切相关。采取适宜的血液保护措施，有助于减少心脏手术出血量及用

血量。为了规范心血管外科手术围术期血液保护，中国医师协会心血

管外科分会及大血管外科专业委员会组织国内心血管外科、麻醉、体

外循环、重症监护、血液内科及输血医学专家共同制定了本共识，以

期指导临床工作：

一、血液保护的定义

血液保护的首要意义在于减少输血对人体的损害，是手术质量提

高的重要环节之一。血液保护就是保护其洁净和功能，防止其丢失、

破坏和污染，同时科学有效和集约地利用好这一资源，减少输血不良

反应。

二、围手术期血液保护策略

1.术前评估

术前完善凝血系统检验（INR、PT、血小板计数等）。应用肝素治

疗的患者，术前应复查血小板计数。心脏手术前应详细了解患者疾病

史及用药史，以鉴别高危患者。至少7种危险因素与心脏手术后大量

输血相关：高龄、低红细胞比容、术前抗凝或抗血小板治疗、急诊手

术、体外循环时间较长、明确的并发症(如充血性心力衰竭、肾功能不

全、慢性阻塞性肺疾病)和潜在的出血性疾病。术前停用抗凝或抗血

小板药物、增加红细胞压积(Hct)及纠正凝血系统疾病可有效地改善

患者凝血功能。

2.术前管理

⑴抗凝、抗血小板治疗

大多数抗凝和抗血小板药物(包括维生素K拮抗剂、低分子肝素、

环氧化酶抑制剂、二磷酸腺苷受体抑制剂和血小板膜糖蛋白抑制剂等)

与心脏手术后出血相关。华法林在术前应至少停用4天，以促使维生

素K依赖凝血因子的合成。急诊手术患者术前可予维生素K或新鲜冰

冻血浆逆转华法林作用：血小板P2Y12受体抑制剂是急性冠状动脉综

合征患者常用的抗血小板药物，在冠状动脉旁路移植术(CABG)(体外

或非体外)前应尽可能停用。对应用不可逆性血小板P2Y12受体抑制剂

的患者，应在CABG术前至少停用5天：CABG术后早期联合应用血小

板P2Y12受体抑制剂和阿司匹林可能增加开胸探查及再次手术风险。

(2)纠正贫血

术前中、重度贫血与心脏手术患者死亡比例增加相关。对于高危

贫血患者，心脏手术前可应用促红细胞生成素(EPO)和铁剂纠正贫血

(HCTN0.28)：对于术前自体血储备(preoperativeautolo—gous

blooddonation,PABD)的患者，术前应用EPO同样可以降低患者输血

概率。应用EPO时要补充足够的铁剂.

(3)术前自体血储备

前瞻性病例对照研究显示，心脏手术患者术前行PABD可降低50%

的异体输血概率。PABD可预防输血导致的传染病，避免发生同种异

体免疫及异体输血引起的不良反应。应用PABD时应严格掌握适应证，

菌血症、肝功能不全、严重心脏病、贫血、出血及血压偏低和采血可

能诱发疾病发作等患者禁用。自体输血存在细菌污染、红细胞储存损

伤和白细胞降解导致的输血反应等风险，实践中应注意避免。3.术中

管理

(1)急性等容性血液稀释

急性等容性血液稀释(acutenormovolemichemodilution,ANH)

是根据人体对Hct生理耐受能力人为产生术中贫血，以达到减少红细

胞破坏、丢失的目的：麻醉诱导后行ANH对于术前血红蛋白正常的心

脏手术患者是一种安全有效的血液保护措施，可减少或避免术中输注

异体红细胞。ANH临床应用的安全性及有效性仍需进一步研究。荟萃

分析显示，成人择期手术中应用ANH可减少输血量和输血率，减少输

血率至少达70%。ANH的普及与广泛应用，尚需严谨的多中心大样本

试验，以进一步证明ANH的安全性与有效性。

(2)血液回收

心脏手术中应用血液回收可降低约40%的红细胞输注量，且不增

加新鲜冷冻血浆或血小板的需求量。回收血液中不含血小板和凝血

因子，对于大量失血的患者应及时补充血小板和凝血因子。血液回收

禁用于血液丢失大于6h、怀疑血液被细菌污