“2+3”疾病(高血压)防治体系建设试点实施方案 .pdf

“2+3”疾病（高血压）防治体系建

设试点实施方案（试行）

根据《海南省2022年“2+3”健康服务包试点实施方案》

（琼卫健服函〔2022〕3号）等文件要求，加快形成我省高

血压“预防—诊治—管理”的医防融合全周期健康管理服务，

结合我省实际，制定本试点实施方案。

一、建设目标

健全和完善各级医疗机构和疾控机构分工明确、协调配

合的高血压防治服务体系（即防、治、管“三位一体”）。力

争到2025年，达到为群众提供高血压预防、诊治、管理三

位一体化、连续性医疗卫生与健康服务，达到控制高血压危

险因素，提升高血压知晓率、治疗率和控制率，减少高血压

并发症的发生，降低致残、致死率，提高生活质量，同时提

升全民健康素养，实现高血压三级预防和患者全周期健康管

理。

二、建设内容

海南省高血压防治体系按照省级、区域、市（县）、乡

镇（街道）和村（居）五级标准开展建设。省级高血压防治

管理中心设置在省人民医院，区域高血压防治管理中心分别

设置在海口（负责澄迈县、定安县、屯昌县）、三亚（负责

乐东县、东方市、陵水县、保亭县）、儋州（负责昌江县、

临高县）、五指山（负责白沙县、琼中县）和琼海（负责文

昌市、万宁市），市（县）高血压防治管理中心设置在市（县）

级医疗卫生机构，乡镇（街道）高血压防治管理中心设置在

乡镇卫生院（社区卫生服务中心），村（居）高血压防治监

测点设置在村卫生室（社区卫生服务站）。

（一）省级高血压防治管理中心

1.人员配置。由海南省人民医院牵头，与省疾控中心共

同组成“海南省高血压防治管理中心”，配置专业技术保健

人员20人，非专业技术保健人员按保健人员的30％配置。

省级专家组负责项目的技术指导，由公共卫生专家和医疗专

家组成，参与技术方案的制定，负责项目实施过程中的人员

培训、质量控制和技术指导，参与项目办公室组织的督导、

考核和评估等工作。专家组办公室设在海南省人民医院高血

压防控中心，主任由省疾病预防控制中心和海南省人民医院

心血管医院领导共同担任，成员包括省级和各地相关医疗卫

生机构专家（组建清单详见附表1-1）。

2.工作职责。完成海南省高血压专病防控中心建设，承

担全省高血压专病项目的技术支持职责。在省卫生健康委领

导下组建海南省“2+3”健康服务包高血压防治专家组，组

织修订高血压防治技术规范，指导五大区域医疗中心的高血

压专病门诊工作开展，并进行质量控制、效果评估和负责各

区域医疗中心考核，接收上转的疑难危重的高血压患者。通

过线上或线下的形式组织开展高血压诊疗知识培训及利用

互联网医疗规范诊治，开展健康教育培训及宣教，组织编制

高血压防治教育视频，指导开展健康教育工作。

3.场地设置。结合医院现有场地条件，建设整合面积≥

2

50m的高血压专病中心（建设清单详见附表1-2）。

4.设备配置。根据高血压诊断标准评估、并发症诊治、

规律随访及健康教育等工作的需求，高血压专病中心需完成

标准化的设备配置（设备配置详见附表1-4）。

5.信息化建设。省卫生健康委统一部署信息管理系统，

开发统一的高血压管理系统，如智能高血压APP、高血压管

理小程序（微信）及公众号（微信）等软件开展高血压筛查、

随访、诊疗等服务，简化服务流程。

(二)区域高血压防治管理中心

1.人员配置。由区域医疗中心高血压专班、公共卫生科、

医院高血压专班管理人员等相关工作人员组成，其中各中心

专业技术保健人员10人，非专业技术保健人员1-2名。

2.工作职责。建设高血压专病门诊，承担本地区的高血

压防治工作技术指导职责，负责高血压及并发症患者的诊治

工作。按照高血压诊疗规范，制定个体化、规范化的治疗方

案，实施患者年度专科体检，并发症筛查；通过高血压管理

平台的双向转诊通道指导、实施线上双向转诊；负责对区域

内医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。负责对区域

内各市县医疗机构进行技术指导和业务培训，定期安排专科

医生下沉基层、定点医疗机构进行义诊、查房、讲课等培训

活动。促进优质医疗资源逐级下沉。

3.场地设置。结合医院现有场地条件，建设整合面积≥

2

50m的高血压专病中心（建设清单详见附表1