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关于临床诊断

没有什么可以替代观察、触摸病人以及和病人面对面的交谈。——Dr。B。J。

Wood

一、临床诊断思维的基本原则

学习科学的临床思维方法，就是掌握一把开启诊断和治疗大门的钥匙。在疾病的诊

断过程中，必须牢记以下几项临床思维的基本原则：

1、实事求是的原则

在疾病的过程中，偏离一般规律的个体化表现经常存在，医生在临床诊断时必须尽

力掌握第一手资料，尊重事实、认真观察、深入分析、全面综合、实事求是地对待客观临

床资料。不能根据自己的知识范围和局部的经验任意取舍，牵强附会地纳入自己理解的框

架之中，此亦即避免主观性和片面性。

2、“一元论”原则

即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。在临床实际

中，同时存在多种关联性不大的疾病之几率是很少的。医生面对纷繁复杂的临床表现时，

应尽量用一个病去概括或解释疾病的多种表现。例如一位患者出现长期发热，皮肤、关节、

心、肝、肾各方面都有病态表现时，就不应并列风湿、结核、肝炎、肾脏疾患等许多疾病

的诊断，在这种情况下，系统性红斑狼仓一个诊断很可能是正确的选择。当经证实确有几

种疾病同时存在时，也应实事求是，分清主次和轻重缓急，不必勉强以“一元论”解释。

3、用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则

疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种

诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的诊断，其次再考虑罕见病的

诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，可以减少误诊的机会。

4、首先考虑器质性疾病的原则

首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病，以免延误了器质性疾病的治疗，

错失时机，给患者带来不可弥补的损失。例如一位表现为腹痛的结肠癌患者，早期诊断可

手术根治，而如当作功能性肠病治疗，则错失良机。当然，还应注意器质性疾病可能与功

能性疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。

5、首先考虑可治的疾病的原则

以利早期及时地予以恰当的处理。例如一位咯血患者，胸片发现的右上肺阴影诊断

不清时，应首先考虑肺结核的诊断，因为及时处理，常可事半功倍。当然，对不可治的或

预后不良的疾病亦不能忽略。这样可最大限度的减少诊断过程中的周折，减轻患者的负担

和痛苦。

6、简化思维程序的原则

疾病现象被医生感知之后，在头脑中形成各种联系或“网络”。这时，医生参照疾病

的多种表现逐一对照、逐一排除，抓住关键和特征，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个

最小的范围中去选择最大可能的诊断。这种简化程序的诊断思维方式，有利于抓住主要矛

盾，予以及时处理。这是有学识、有经验的医生通用的诊断思维原则。而且，知识、阅历

越丰富，使用的越熟练、快捷。这也常常是医学生在临床学习中仰慕、追求的目标。在急

诊重症病例，只有按此原则迅速建立诊断的假设，才能及时决定进一步诊疗的方向。此时，

这一原则显得特别重要。

二、常见误诊、漏诊的原因

临床诊断的确立要经过多次反复的实践才能达到，在实践的结果可能会发现原先的

诊断有误差，需要纠正；有漏诊，需要补充。临床上常见误诊、漏诊的原因如下：

1、病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进程和动态，以及个体的特征，因而

难以作为诊断的依据。亦可能由于资料失实，分析取舍不当，可致误诊、漏诊。

2、观察不细致或检验结果误差。临床观察和检查中遗漏关键征象，不加分析地依

赖检验结果或对检验结果解释错误，都可能得出错误的结论，也是误诊的重要因素。

3、先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全面的收集和分析资料。某些个案的经验

或错误的印象占据了思维的主导地位，致使判断偏离了疾病的本质。

4、医学知识不足，缺乏临床经验。对一些病因复杂、临床罕见疾病的知识匮乏，

经验不足，又未能及时有效的学习各种知识，是构成误诊的另一常见原因。

三、临床诊断的种类、内容与格式

临床上因疾病的难易程度和直观与否达到确证的方法各有不同，有的仅根据临床资

料，有的则根据X线