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护理文书书写的基本要求
1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、
晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时,应当在错字上用同色笔划双线,在划线错字
上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,每页
修改不得超过2处,任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写,由注册护士签字;实习护士、试用期护士
书写的内容,应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经
护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历,考核不合格者应
当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色
笔划双线,在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间,修改时限在
72小时以内。保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据
实及时补记,并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人
民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性,护士记录时应与医生多沟通和交流,避免引
起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序:手术患者护理交接单、长期(临时)
医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划
单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单,按日期先
后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如:脑外科观察记录单)、住院健康
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教育评价单,上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本,由科室自行保
存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐,打印清晰。电子版打印的护理记录单,护士必须
手工签全名。
体温单书写内容及要求
体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数
据,如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间,体重,出入量,引
流液情况等。住院期间体温单排列在病历首页,以便查看。
1、上栏书写内容:患者姓名、科室、床号、病人ID号、住院号、
入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。
上栏书写要求:
(1)腋下温度用蓝叉“×”表示,脉搏用红点“.”表示,呼吸用数
字表示,相邻的两次呼吸上下错开填写。6:00点呼吸书写在下,
10:00点呼吸在上,呼吸记录要求“病危”、“特护”病人,与体
温、脉搏同步测量。
(2)体温超过38℃(外科手术患者超过38.5℃)要执行降温处理,
半小时后复测体温,测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈
“○”表示,并用红虚线与降温前体温相连(电子版打印的降温标志,
不需加注红虚线);体温<35℃,则在34—35℃之间写不升,并与
前后体温断开不连;患者如拒测、外出或请假等原因未测体温,在
42—41℃用竖式注明“拒测”,“外出”,“请假”,前后两次体
温断开,中间不连线。
(3)新入院患者体温、脉搏每日测2次,连测3天;体温在37.0℃
以上每日测4次至正常后三天。体温超过38.0℃以上,每日测量6
次至正常后三天;入院3天后体温正常患者每日测量体温、脉搏1
次(14:00)。病危、特级护理的病人每日测体温、脉搏6次,一级
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护理每日测体温、脉搏4次。大手术后病人每日测体温、脉搏4次;
中、小手术后病人每日测体温、脉搏2次,连测7天。
(4)在42—40℃相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时
间;42—41℃相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。
2、下栏书写内容:住院天数、血压(mmHg)、大便次数、体重(kg)、
尿量(m1)、入量、出量、术后天数、空格(
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