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冠心病病人非心脏手术麻醉

冠心病病人非心脏手术麻醉

冠心病(coronaryheartdisease，CHD)患者行非心脏手术人数愈来愈多，手术种类愈来愈广，此类麻醉有时比心脏手术麻醉更难处理，围术期心脏事件的发生率增加。因此麻醉医生应了解病人心脏病的严重程度及手术和麻醉对心血管系统的影响，在麻醉前做出全面评估，选择合适的麻醉方法，进行适当的麻醉管理。

一、冠心病病理生理

心肌缺血是由于心肌氧供需失衡。安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值，当心肌氧耗加大时，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。正常冠脉扩张时通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加4～5倍。如冠脉发生病变，无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄，均会影响应激状态下的冠脉血流增加这一代偿机制。氧供需失衡则出现心肌缺血。影响心肌氧供需平衡的主要因素见表1。

表1影响心肌氧供需平衡的主要因素

降低氧供因素

增加氧需因素

降低冠脉血流

降低冠脉血氧含量

心动过速

舒张压降低

冠脉痉挛

贫血

动脉低血氧

氧离曲线左移

交感张力增加心动过速

收缩压升高

心缩力增强

围术期心脏事件主要包括术中和术后发生的心肌梗死、不稳定性心绞痛、充血性心衰和心律失常[1-2]。其原因可能是冠状动脉硬化患者的冠脉循环的最大储备降低，当手术的创伤使心脏负荷加重时，冠脉循环不能相应提高血流量，则会产生相对的心肌缺血。同时，围手术期间交感神经状态，使患者的心率加快；术中大出血、术中和术后的大量补液及术后感染等进一步加重心脏负荷，使心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。

二、冠心病危险因素评估

（一）临床评估虽然目前普遍采用的是Goldman计分法。

但对CHD患者重要的临床评估有：

①急性充血性心力衰竭（CHF）：病人存在CHF常是围术期最危险的因素。

②心肌梗塞至手术的时间：既往认为近期心肌梗塞尤其是3～6个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大，但近期资料认为应将急性心肌梗塞30天作为急性期，在6～8周之内行手术其危险性增加[3-4]。

③不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的发生率为28%，其心脏相关死亡率增加3～4倍。对这些病人延期手术和进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性心绞痛，运动负荷试验是评价危险性的良好方法。病人如在轻度活动后就发生胸痛和气急则提示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高。麻醉难度和手术风险大。

④糖尿病：糖尿病病人无症状性心肌缺血和无症状性心肌梗塞的发生率较高，尤其是自主神经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率更高，此类病人术前应作进一步心血管检查。

⑤高血压:是CHD、心衰、脑卒中的高危因素。高血压病人术中易发生血压波动和心

①胸部X线：CHD病人出现心脏扩大表明存在一定程度心功能不全。有报道胸部X线表现心脏扩大的CHD病人70%射血分数小于0.40，易发围术期心脏并发症。

②心电图：CHD病人安静状态约40～70%病人有ECG异常。表现为ST-T变化（65～90%）、LVH（10～20%）、病理性Ｑ波（0.5～8%）。围术期心脏并发症常与术前ST-T缺血和心室内传导缺陷并存，但其予测价值无定论。术前了解病人缺血最明显的导联术中重点监测,可及时发现变化，迅速处理。术前ECG未发现异常的病人并非无麻醉危险。动态心电图监测（Holter）发现18％CHD病人非心脏手术术前有频繁缺血发作，许多发作（75%）无临床症状。但术前有缺血发作组术后心脏意外发生率比无缺血发作组显著增加[1-3]。

③运动试验：有助于评价疾病的严重性。运动试验提供的最高峰值心率和峰值运动耐量，可作为术中对麻醉手术应激耐受能力的参考。

④超声心动图：通过测定心腔收缩和舒张末期容积可计算出射血分数，并能检出室壁运动异常及心脏瓣膜功能状态。

⑤放射核素检查：MUGA扫描可检测射血分数及有无室壁运动异常。对予测CHD病人围术期心脏危险敏感性较高。

⑥心导管及造影：可测得LVEDP、EF、PAP。左室造影可发现心室低动力区及矛盾运动。冠脉造影可提供最直接可信的CHD严重程度评估。左主干狭窄麻醉危险性最大，对诱导期心动过速和低血压极敏感，一旦心肌缺血易发猝死，且复苏困难。其他严重多支病变麻醉危险性也较大。

（三）术前用药

1.冠心病治疗用药：冠心病人多长期接受内科治疗，应了解术前用药情况并考虑其对麻醉手术的影响。对术前经内科会诊调整后、治疗效果良好的高血压或冠心病病人，其β受体阻滞药、Ca2+通道阻滞药及硝酸盐类药物应持续应用至术日，避免因撤药引起心动过速、异常高血压及冠状动脉痉挛，但应注意这些药物与全麻药的协同作用引起的严重低血压[5-6]。术前服用洋地黄者应详细了解用药情况及血钾情况，尤其是应用利尿药病人。洋地黄用药期间