医院感染管理质量考核检查记录 .pdf

医院感染管理质量考核检查

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科室医院感染管理质量检查记录

分

项目检查标准考核细则扣分原因得分

值

1.组织与制度建设：5分查看资料组织、制度、

1.1、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员不在岗3个月以职责不健全每项扣1

上应更换人员，并上报院感科。分，少一人次扣1分，

1.2熟悉科室医院感染管理小组职责。多签或代签1人次扣1

1.3科室医院感染管理制度健全，医务人员掌握本科室感染管理制分，未回答扣1分，不

度，能准确回答院感相关问题。完整0.5分科室培训缺1

（一）1.4参加院感知识培训人数＞2/3。全院性培训应按院感科要求安次扣2分，学习记录不

组织排医务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。新职真实扣2分

制度工岗前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时。

建设科室组织培训每月一次。

落实2.建立完善的科室院感管理文档：5分未建文档本不得分，文

10分2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全件、报告等资料不全扣1

2.2消毒效果检测报告整洁、齐全分，未完成扣1分，反

2.3科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问馈问题未整改扣2分

题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科至少每季度一次讨论、

室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。分析、改进会议，未进

2.4科室医院感染质控手册完成情况行讨论、分析及改进扣1

分

5分

1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报迟报或瞒报扣除当月所

院感科。有院感质控分。

3分

2、出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。未报告1例扣3分

5分漏报1份扣5分，错报1

3、医院感染病例确诊24小时内上报，项目齐全；接到漏报病例

份扣5分，监控指标

（二）反馈表后，24小时内补报。科室医院感染率应≤8%、漏报率

每上升0