【VIP专享】心衰治疗现状未来 .pdf

心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿。在过去30年中，尽管心衰的诊治

取得了许多进展，但心衰死亡率仍很高。根据中国心血管病报告2011指出，

我国目前有心衰患者约420万人；同时随着我国人口老龄化的增加，心力衰竭

患者会大幅度增加。因此，摆在中国医务工作者面前的心衰防治工作无疑是一

个巨大的挑战，正如美国哈佛大学Braunwald教授所说：心力衰竭和心房颤动

是21世纪心血管领域攻克的最后战场。

一、心力衰竭治疗的历史沿革

从上世纪50年代起，心衰的治疗方向主要针对血流动力学异常，包括应

用洋地黄增强心肌收缩力、利尿剂改善水肿状态及血管扩张剂降低心脏前后负

荷。上述“强心、利尿、扩血管”方案有着良好的短期效应，是心衰治疗历史

上的突破成就。

在此基础上，70年代末又发展了兼有外周血管扩张作用的正性松弛药包括

β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，然而结果却表明这类药物虽在短期内可产

生即刻的血流动力学效应，但长期治疗时却增加病死率和心衰患病率，某些药

物还导致心律失常和猝死增加。

随着研究的进展及对心衰疾病认识的深入，90年代以来慢性心衰的治疗方

式已有重大的转变，从旨在改善短期血流动力学状态转变为长期的修复性策略

，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用“强心、利尿、扩血管”药物转变为

神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅仅是

改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌

重构的发展，从而降低心衰的住院率和死亡率。

二、心力衰竭治疗的现状与研究进展

目前，慢性心衰的标准或常规药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑

制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受

体拮抗剂。然而，为了更有效地治疗心衰、逆转心脏重构、提高患者的生存率

，新型药物研究也在不断深入探索中。近几年，已有若干新药相继问世，并进

行了众多大规模的临床试验，为心衰的药物治疗带来了新的选择。在新出版的

各国指南中，有些新型抗心衰药物得到指南推荐，应用于临床；有些则正在积

累更多证据、有些药物经临床证实，未获指南推荐。

1、已获指南推荐治疗药物

（1）伊伐布雷定

一种选择性If通道抑制剂，通过与窦房结If通道蛋白结合从而减慢电冲动

发放频率从而降低心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠脉血流量增加，可产

生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。SHIFT研究显示，伊伐布雷定组的一级终

点事件、死亡率及再住院率均较安慰剂组显著降低，且严重不良反应少，该研

究首次证实加强心率控制可使心衰患者获益。该药适用于窦性心律的收缩性心

衰患者，在使用了ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到

推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/分，并持续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ

级），可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70

次/分的有症状患者，也可代之使用伊伐布雷定（Ⅱb类，C级）。

（2）奈西立肽

又称重组人B型利钠肽，是一种近年刚应用于急性心衰治疗的血管扩张剂

，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。奈西立肽通过与血管平

滑肌和内皮细胞上的鸟苷酸环化酶受体结合，使第二信使cGMP水平升高而发

挥其生理学效应。奈西立肽可扩张静脉和动脉从而降低前、后负荷，在无直接

正性肌力作用情况下增加心输出量；同时可促进钠的排泄，有一定的利尿作用

；抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。推荐用法及

剂量首剂2μg/kg静注，继以0.01μg/（kgmin）静滴维持，根据血压和症状

调整用量，维持收缩压在110mmHg以上。

（3）左西孟旦

作为钙增敏剂通过不同于传统的正性肌力药物的作用机制改善心功能，增

强心肌收缩力的同时不增加细胞内钙浓度、心率和心肌氧耗，对心肌氧供需失

衡而需要正性肌力药物支持的患者有益。通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C

促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制

磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受

β受体阻滞剂治疗的患者。左西孟旦不易导致恶性心律失常，不影响心室舒张

功能，不增加患者远期死亡率。左西孟旦推荐用法及剂量为10分钟内给予12

μg/kg负荷量，继之以0.1μg/kg/min维持，剂量调整范围0.05-0.2μg/kg/m

in。对于收缩压＜100mm