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癌痛药物治疗规范二——阿片类药物初始剂量滴定和维持用药

阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片

类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。

对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服

给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控

镇痛给药。

①初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂

量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下

原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；

用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密

切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前

24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次

日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3

分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新

评价病情。

表1.剂量滴定增加幅度参考标准

疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度

7～1050%～100%

4～625%～50％

2～3≤25％

对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴

定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效

阿片类止痛药。

对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。

对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上

备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。

②维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透

皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，

长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗

及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数大于

3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。

阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍

然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。

表2.阿片类药物剂量换算表

药物非胃肠给药口服等效剂量

吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3

非胃肠道：口服=1:1.2

可待因130mg200mg

吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5

羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1

芬太尼透皮贴剂4.2mg(透皮吸收)4.2mg贴胸q72h=60mg吗啡口服/天

如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％,两天后再减少25％，

直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。