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《稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识》要点

根据2013年欧洲稳定性冠心病诊断和治疗指南定义，稳定性冠心病

包括慢性稳定劳力型心绞痛、急性冠状动脉综合征后稳定期、无症状型心

肌缺血、无症状冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病性

心绞痛。冠心病具有慢性迁延性和高复发性特点，急性期通过血运重建和

药物治疗，死亡率得到有效控制，但出院后稳定期6个月内死亡、卒中和

再住院率高达25％，4年累积病死率22.6％，死亡病因中50％为再发心

肌梗死。冠心病是一种生活方式病，其治疗策略应药物治疗和生活方式改

善并重，以期有效预防再发心血管事件和猝死，提高生命质量，减少反复

住院和不必要的血运重建，合理控制医疗费用，使患者恢复最佳体力、精

神状态及社会功能。近年的临床实践证明，心脏康复是冠心病稳定期治疗

的最佳管理模式。

心脏康复是全面、全程的医学管理、服务和关爱，包括药物处方、运

动处方、营养处方、心理处方（含睡眠指导）和戒烟处方。有效的药物治

疗是冠心病治疗的基石。实现药物最大疗效的前提是使用有效药物、有效

剂量、控制危险因素达标、主动管理药物的相互作用和不良反应，提升治

疗依从性，探索临床药师参与到心脏康复团队参与药事服务的机制和模

式，通过药物处方管理不仅可实现药物最大疗效，同时体现医疗服务内涵。

一、药物处方管理是心脏康复中的重要内容

近年来大量临床研究证实，改善血管内皮功能、抗血小板、抑制肾素

-血管紧张素系统激活、调脂、降压和降糖药物可降低心血管事件和死亡率。

通过药物管理实现药物最大疗效是心脏康复中的重要内容之一。心脏康复

药物处方管理应遵循如下原则：

（1）遵循指南建议给予规范化药物处方；

（2）个体化选择用药方案；

（3）关注药物的相互作用和不良反应；

（4）关注药物对运动耐量的影响；

（5）提高患者的服药依从性；

（6）发挥临床药师的作用。

二、冠心病心脏康复药物处方管理中需要注意的问题

（一）遵循指南使用冠心病治疗药物

国内外指南一致建议将冠心病治疗药物分为改善预后和改善心绞痛两

类。改善预后的药物包括阿

司匹林（如不能耐受选择氯吡格雷）、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑

制剂（如不能耐受，可选择血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代）、β受体阻滞剂；

改善心绞痛的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、硝酸酯类、

伊伐布雷定和心肌代谢药物曲美他嗪。

（二）个体化用药方案

个体化用药方案应考虑以下因素：患者需要使用的药物类别、剂量大

小、应达到的靶目标和是否能够达到靶目标。

1.β受体阻滞剂控制心率达标：美国心脏协会（AHA）冠心病二级预

防指南推荐，左心室射血分数正常的心肌梗死或急性冠状动脉综合征患者

持续使用β受体阻滞剂3年，根据病情可以停用；左心室射血分数＜40％

的冠心病患者应长期使用β受体阻滞剂。指南推荐选择的β受体阻滞剂为美

托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。强调使用β受体阻滞剂要个体化调整剂量，

将患者清醒时静息心率控制在55～60次/min之间。如未达到靶目标或不

能耐受β受体阻滞剂，伊伐布雷定适用于窦性心律＞70次/min的慢性稳

定性心绞痛患者，单独或与β受体阻滞剂联合应用。

患者如为老老年（＞75岁）、身材矮小、低体重、血压或心率偏低，

应从小剂量开始，如年轻、肥胖、血压或心率偏快，可从常规剂量开始。

2.他汀类药物控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标：若无禁忌，

无论入院时患者总胆固醇和LDL-C是否升高，都应启动并长期使用他汀类

药物。如使用他汀类药物后LDL-C没有达到目标值，或不能耐受他汀类药

物，可联合使用依折麦布5～10mg/d。

LDL-C的控制目标：根据2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治

专家建议，动脉粥样硬化性心血管病、糖尿病合并高血压或其他１项心

血管危险因素时，LDL-C＜1.8mmol/L。

3.控制血压和血糖达标：血压控制目标为≤130/80mmHg；血糖控

制目标为糖化血红蛋白≤7％。

（三）关注药物安全性和药物相互作用

（四）关注药物对运动耐量的影响

评价运动耐量的金标准为最大摄氧量，最大摄氧量主要由三方面因素

决定。

β受体受体阻滞剂通过减慢心率、减弱心肌收缩力降低心肌耗氧量以

及延长心脏舒张期，增加缺血心肌的血液灌注，通过血流重新分布