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2023检验科院感管理要求

一、制度建设与科室感控小组工作落实情况

1.医院感染各项规章制度、操作规程健全；有成立科室医院感染管理小组，全面负责科室医院感染管理工作，知晓并履行工作职责；有制定检验科（实验室）医院感染管理制度，并实施。

2.有制订科室院感培训计划，培训资料齐全，有考核、总结记录，医院感染知识知晓率达到100%；每季度召开院感专题会议，针对科室院感重点环节，制订防控措施，研究讨论有记录。

3.科室有按照“医院感染管理手册”的相关要求，完善各项院感监测数据的收集和填报。

4.科室有院感制度和防控措施落实情况自查记录；医院感染管理部门定期有相关检查反馈、分析资料，对存在问题，科室有按要求落实整改措施并有持续改进的成效。

二、手卫生管理

1.科室有配备充足且符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、洗手液、擦手纸、七步洗手法图示等；微生物实验室、HIV实验室和PCR实验室等重要部门应使用非手触式水龙头。

2.工作人员日常工作期间严格执行《医务人员手卫生规范》；工作人员熟练掌握七步洗手法，掌握洗手指征和手卫生遵循的基本原则。

3.科室每月有组织对工作人员进行手卫生依从率调查，有相关记录，手卫生正确率达到100%；手卫生知识知晓率达到100%；手卫生依从性≥95%。

4.科室按要求每年均进行手卫生知识培训与考核，记录完整；培训考核形式、内容、时限、照片具体、全面。

5.职能部门有监管和相关检查反馈、分析资料，科室有落实整改措施并有持续改进成效。

三、消毒隔离与无菌操作

1.含氯消毒液每日配制、浓度监测有详细记录；各种操作台、物体表面、地面用含氯消毒液擦拭消毒，每天至少2次，并有记录。

2.清洁工具应分区使用，拖把、抹布等清洁工具实行颜色标记，分区放置；使用后的清洁工具用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后，冲洗干净，晾干备用。

3.无菌物品、消毒用品、一次性医疗用品无过期，存放符合要求，在有效期内使用；科室开启使用的消毒剂、无菌物品、药液应注明开启时间，在有效期内使用。

4.进行无菌操作时衣帽整洁，根据操作情况做好标准预防，严格遵守无菌操作技术；无菌物品一人一用一灭菌；使用一次性无菌医疗用品前先检查小包装有无破损、有效期等。

5.消毒剂、紫外线灯管、空气消毒机消毒有登记，内容完善监测齐全。实验室生物安全柜清洁消毒有登记，内容完善。

6.每季度有进行消毒剂、环境卫生、医务人员手表面的采样和检测，不合格的项目有原因分析，有整改记录和复检合格的记录。

7.科室有进行消毒隔离、无菌操作技术等院感知识培训与考核；培训考核形式、内容、时间、照片等记录完整。

8.科室有消毒隔离与无菌操作定期自查记录，职能部门有检查反馈、分析资料，科室落实整改措施及持续改进的成效。

四、实验室生物安全

1.有成立实验室生物安全领导小组，科室主任为实验室生物安全第一责任人；有实验室安全管理制度和流程；严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。

2.微生物实验室有进行“广东省二级微生物实验室备案”的相关资料；有微生物实验室安全巡查登记制度；有实验室工作人员的健康档案。

3.实验室布局与流程合理，分区明确，符合生物安全要求；配备符合要求的个人防护用品、手卫生设施、洗眼器和冲淋装置等，并保证以上设施能够正常运作。

4.实验室设置门禁管理，禁止非工作人员进入；实验室有明确的实验室生物安全标志和危险警示；设有专门的实验室生物安全员，负责实验室各个场所的安全。

5.HIV实验室、PCR实验室、微生物实验室有经过省或市级专业机构的资格审查和验收，并有相应的资质证明；高压消毒炉的操作员有特种设备培训证书。

6.有制定“实验室生物安全事件应急处置预案”和处置流程，每年开展1~2次的应急演练；有开展生物安全制度和流程管理培训，相关人员知晓本岗位的职责要求

7.科室有实验室生物安全定期自查记录，职能部门有检查反馈、分析资料，科室落实整改措施及持续改进的成效。

五、职业防护

1.科室有防护用品目录，防护用品专柜存放，标识清楚，方便工作人员取用；能够按照实验风险等级，合理选用个人防护用品；防护用品符合标准，均在有效期内。

2.科室有制定职业暴露应急处置预案和流程；发生职业暴露后，能够按照相关的要求进行处置和上报，按照要求填报“职业暴露报告表”；有工作人员职业暴露的处置和随访记录。

3.科室有进行职业安全防护知识的培训与考核，记录完整；有对实验室工作人员进行职业暴露的培训与演练，有培训记录和演练照片等相关资料。

4.科室有定期自查记录，职能部门有相关的检查反馈、分析资料，科室有落实整改措施及持续改进成效。

六、医疗废物管理

1.科室有制定医疗废物管理制度，做好医疗废物与生活垃圾的分类收集，生活垃圾不得混入医疗废物；医疗废物盛装物符合要求。

2.医疗废物管理应遵循