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慢性心力衰竭药物选择分4步

作者：黄峻

来源：《中国社区医师》2013年第06期

长期临床工作积累的经验和临床试验提供的证据表明，心衰患者如能按下列先后次序和步

骤使用药物，可以提高疗效：第1步利尿剂，第2步ACEI或β受体阻滞剂，第3步联合应用

ACEI和β受体阻滞剂，第4步加用其他药物，如地高辛、醛固酮受体拮抗剂或ARB。

第1步：利尿剂

所有伴液体潴留的心衰患者均应首先应用利尿剂，主要为襻利尿剂（如呋塞米），直至处

于“干重”状态。

第2、3步：ACEI或（和）β受体阻滞剂

β受体阻滞剂和ACEI应用的先后次序：一般做法是先用ACEI，然后再加用β受体阻滞

剂。这样做是合理的，因为心衰的临床试验几乎是在ACEI基础上加用β受体阻滞剂并证实有

效的。不过2007年中国心衰指南指出，孰先孰后并不重要，关键在于尽早联合应用。

临床工作中究竟β受体阻滞剂和ACEI哪一种先用，宜依据患者的具体状况来决定。如患

者存在明显的交感神经激活和过度兴奋的现象如心室率快，或伴快速心室率的心律失常如心房

颤动，或基础心脏病为冠心病（包括有心绞痛、心肌梗死）等，宜先用β受体阻滞剂。反之，

如患者心室率偏低、血压偏高，并伴糖尿病或代谢综合征，则宜先用ACEI。无论哪一种药物

先用，均无须达到目标剂量再加用另一种药物，换言之，先用的药物仅作2～3次剂量递增，

尚处于小至中等剂量时即可开始加用另一种药物。然后两种药交替递增剂量，直至达到目标剂

量或最大耐受剂量。

在应用β受体阻滞剂，并达到最大耐受剂量后心率仍未能显著降低，或患者因各种原因未

能应用β受体阻滞剂，此时宜加用伊伐布雷定。研究表明，该药的加用可显著降低主要复合终

点（心血管死亡和因心衰住院率达18%），并显著改善心衰患者的生活质量，还能逆转心肌重

构。

伊伐布雷定不能取代β受体阻滞剂，只能在β受体阻滞剂基础上应用。

第4步：加用其他药物

第4种药物的添加，适用于前3种药物联用后疗效仍不满意的患者。此时需根据患者的状

况来选择。NYHA心功能Ⅱ级患者可以加用地高辛；NYHAⅡ～Ⅳ级患者都可考虑加用醛固酮

受体拮抗剂如螺内酯或依普利酮，也可应用ARB。

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地高辛的加用较为简单一开始即使用维持剂量0.25mg/日，老年心衰患者剂量减半，而用

于伴快速心室率、心房颤动的心衰患者，可采用较大剂量0.375～0.5mg/日。

螺内酯和ARB两者可选择应用的人群范围较宽泛，宜认真考虑从目前的证据看，还是加

用醛固酮受体拮抗剂对慢性心衰患者有益的证据多一些；我国的临床实践选择应用的经验积累

也更多一些。故笔者建议心功能等级Ⅱ～Ⅳ级尤其是Ⅲ～Ⅳ级的患者宜优先考虑加用螺内酯。

新的醛固酮受体拮抗剂依普利酮不良反应如男性乳房发育和高脂血症发生率较低，但目前我国

尚未上市。

加用ARB就形成ACEI和ARB合用的格局，可能的严重不良反应如高钾血症、血肌酐水

平升高和肾功能障碍等的发生率较高。

神经内分泌抑制剂的联合应用

ACEI加用β受体阻滞剂是“黄金搭档”心衰的现代药物治疗已从既往的强心、利尿和扩血

管以改善血液动力学状态转变至主要采用神经内分泌抑制剂及其联合应用。联合应用可更好地

阻断RAAS和交感神经系统的过度兴奋。联合应用的首选方案是ACEI加β受体阻滞剂。这两

种药物均可降低慢性心衰的全因死亡率，两药的联合可发挥协同作用，进一步改善患者的预

后，称为“黄金搭档”。

RAAS阻滞剂的合用应有所为、有所不为现有的临床证据表明，3种RAAS阻滞剂

ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂不能一起合用，这样做患者不能获益，反而增加发生肾功能

异常、高钾血症、低血压等风险。两药的联合则推荐ACEI加醛固酮受体拮抗剂，或ARB加

醛固酮受体拮抗剂，至于ACEI加ARB的合用，如前所述也是可以的，但应慎用。

ARB治疗心衰的效果与ACEI相当，一般仍首先推荐应用ACEI，在不能耐受时改用

ARB。应肯定ACEI是心衰治疗的基石，其改善预后的疗效自20世纪80年代起已经许多大样

本临床研究证实。但也应看到，近10年，RAAS阻滞剂治疗心衰的研究，基本均应用ARB，

且也大都证实