(血透室)医疗质量管理与持续改进考核标准 .pdf

行政事业单位内部控制评价指标体系设计与实施

医疗质量管理与持续改进考核标准

血透室

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）相关评价指标

（三）血透室质量考核标准

质量考核内容及标准评分方法

质量管理相关目标

1.布局是否合理；布局不合理每处扣2分；

2.设施设备是否适用设施设备不适用，每件扣5分；

3.是否建立质量管理制度未建立制度扣5分；

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4.制度是否落实。制度未落实扣10分；

5.是否制定医院感染管理制度与程序；程序执行是否到位；未建立制度和预案扣5分；程序执行不到位扣10分；

6.是否有有完整的监测记录与应急管理预案；无完整的监测记录，每次扣10分；

7.监测结果不符合要求、有无整改意见。监测结果不符合要求每次扣10分，无整改意见扣10分；

8.血液透析机与水处理设备是否符合要求。设备不符合要求每处扣5分；

9.透析液的配制是否符合要求；透析液配制不符合要求，每次扣5分；

10.透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测是否达标。透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测未达标，每

项次扣10分；

医疗服务安全和指令性任务

1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安少开展一次扣10分；

全意识。

2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣20分；

3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；

会公益性活动。

科室质量管理小组职责

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1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个