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ACCF/AHA心衰指南药物治疗相关内容解读（全文）

新近，美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联

合制订了心力衰竭（HeartFailure，HF）指南。该指南提示，HF不再是

死亡判决，有效对其干预可以使部分患者增加数年有质量的寿命。新版指

南聚焦于射血分数保留的HF（HFpEF），涵盖了成人心衰治疗的多个方

面。新版指南编撰委员会主席、美国西北大学心内科主任Yancy教授表示，

该指南属于“指南导向药物治疗（GDMT）”概念的首次尝试，旨在方便专

科医生和初级保健医生为患者制定个体化最佳治疗方案。本文仅就HF药

物治疗作一概述。

一、射血分数（EF）与HF

HF即由于心脏结构和功能异常而引起心室充盈和射血功能受损的临

床综合征。HF的临床征象包括呼吸困难、乏力和体液潴留等，部分HF

患者可以不表现任何容量负荷的征象。因此，新指南更趋向于采用HF而

不是充血性HF。

EF在HF分类中的地位至关重要，而且很多大型临床试验也是通过EF

值筛选患者。值得注意的是，EF值很大程度上取决于影像学技术、分析方

法和操作者本人。根据EF可以将HF分为射血分数降低的心衰（HFrEF）

和HFpEF。HFrEF的定义因不同指南界定的LVEF大小不同而不同。该指

南将HFrEF定义为EF≤40％的心衰患者。HFpEF占心衰患者的40％～

70％，不同的比例取决于诊断HFpEF时，采用的EF截点不同。HFpEF

的诊断要点包括：存在HF的症状和体征；LVEF正常；经彩超或心脏导管

证实左室舒张功能异常。与HFrEF相比，HFpEF的诊断更具有挑战性，

因为后者是一个排除性诊断。部分HFrEF患者经治疗后EF值可以提高甚

至恢复正常，这部分人群将是未来研究的重点。

二、HF的ACCF/AHA分期及药物治疗

临床常用的HF分级包括ACCF/AHA分期和NYHA分级。前者主要

强调HF的发生、发展，而后者更侧重于HF患者的活动耐量和整体状态。

NYHA分级是独立的死亡预测因子，广泛用于临床实践和大型临床研究。

值得注意的是，NYHA分级取决于临床医生的主观评估，在短时间内可以

变化，因此其可重复性和有效性尚有待争议。本指南在给出HF推荐药物

时主要采用ACCF/AHA分期，即A期、B期、C期和D期四期。

1.A期

伴高血压的HF患者应给予积极的降压治疗（Ⅰ/A）。血压升高无论

对于HFpEF还是HFrEF都是重要的危险因素。长期有效控制高血压可以

将HF发生风险降低50％左右，尤其在老年患者获益更明显。临床医师应

该按照高血压指南，针对不同人群选择适当的降压药物。动脉粥样硬化也

是HF的重要危险因素，应用他汀类药物对该类患者进行强化降脂治疗可

以降低HF发生的风险（Ⅰ/A）。

经证实，肥胖和超重均可以明显增加HF风险，血糖异常同样是导致

HF的重要危险因素。HbA1c＞10.5％的患者发生HF的风险较HbA1c＜

6.5％者高4倍。因此，尽管目前尚缺乏前瞻性随机试验数据支持，临床

医师仍然需要积极控制患者体重和血糖水平，进而降低HF的发生（Ⅰ/C）。

此外，吸烟也是导致HF的重要危险因素，HF患者应该熟知吸烟的危

害并尽可能戒烟（Ⅰ/C）。同时应该强制性避免患者应用可卡因和安非他

命等可以导致HF的药物（Ⅰ/C）。目前尚不能确定导致HF的酒精摄入

量，大量饮酒对HF的危害已经知晓，因此，临床医生应该建议患者限制

酒精摄入量（Ⅰ/C）。

2.B期

再次肯定ACEI和β受体阻滞剂的作用。指南推荐近期或既往存在

MI/ACS病史、合并EF值减低者，应给予ACEI以预防症状性HF的发生

并降低死亡率；不能耐受ACEI者，若无禁忌，应给予ARB（Ⅰ/B）。该

类患者同时应给予有证据支持的β受体阻滞剂以降低死亡率（Ⅰ/B）。近

期或既往存在MI/ACS病史的患者，应给予他汀类药物以防止症状性HF

和心血管事件的发