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2021年慢性射血分数降低型心力衰竭的药物治疗进展（全文）

心力衰竭是以呼吸困难、乏力等症状为主，伴外周水肿、颈静脉怒张、

肝颈静脉回流征阳性等体征的临床疾病，通常由心脏结构或功能异常引

起，造成心输出量下降。2019年美国心脏协会心脏病和脑卒中数据显示，

美国成年人（＞20岁）的心力衰竭患病例数增加到620万，到2030年，

心力衰竭的发病率预计将增长46％，患病例数预计将超过800万[1]。《中

国心血管病报告2018》显示我国心力衰竭现患病人数为450万，心力衰

竭患者的生存率较以前已有明显提高，然而随着人口老龄化，高血压等心

力衰竭的危险因素逐渐增多，导致心力衰竭患病率及患者住院平均年龄均

呈上升趋势[2]。我们通常将心力衰竭分为射血分数降低型心力衰竭

（HFrEF，射血分数＜40％）、射血分数中间范围型心力衰竭（射血分数

40％~49％）、射血分数保留型心力衰竭（HFpEF，射血分数≥50％）。

在心力衰竭住院事件中，HFrEF与HFpEF大约各占一半[1]。虽然不同心

力衰竭类型的预后相似，但神经体液水平和对药物治疗的反应在心力衰竭

类型之间存在差异，其病理生理学也存在诸多不同。本综述主要对HFrEF

的必威体育精装版药物治疗进行一个简要总结。

一、慢性HFrEF的药物治疗

随着认识加深，HFrEF逐渐被视为一种多病因的异质综合征,其多始于

心肌细胞缺血、再灌注损伤、感染或中毒引起心肌细胞死亡及功能下降[3]，

主要病理生理特点是心室重构、左心室舒张末期压力升高、外周阻力增加、

左心室收缩力降低并常伴有心室增大，进而导致心输出量降低。神经激素

激活对心力衰竭发生发展具有关键作用，心脏β肾上腺素能受体、肾素－

血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）、脑啡肽酶通路的过度激活、利钠肽

系统和加压素系统均与HFrEF密切相关，而抑制这些途径可以降低HFrEF

患者的发病率和死亡率[5]。

目前治疗慢性HFrEF的基础药物包括β受体阻滞剂、袢利尿剂、血管

紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固

酮拮抗剂、盐皮质激素受体激动剂和肼屈嗪/硝酸酯类药物；这些常用药物

均可以改善患者症状，且除了袢利尿剂，这些药物还可缩短患者住院时间

和/或提高患者的生存率[6]。除了上述提到的经典药物，血管紧张素受体

－脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和超极化通道阻滞剂伊伐布雷定也已纳入

HFrEF治疗指南[5]。

（一）ARNI

沙库巴曲缬沙坦（SAC/VAL）作为全球首个ARNI类药物可同时阻断

RAAS和脑啡肽酶[7]。脑啡肽酶降解具有调节脂质和葡萄糖代谢潜力的

肽，如利钠肽、缓激肽、内皮素1和胰高血糖素样肽1（GLP－1）[8]。

PARADIGM－HF试验作为一项ARNI与ACEI改善心力衰竭患者死

亡率和预后的前瞻性比较试验，提供了确凿证据表明在HFrEF患者中，与

依那普利相比，SAC/VAL可明显降低心血管病死亡率，此外还具有改善

代谢和肾脏保护作用[10]。ARNI已被批准用于有症状的HFrEF患者，特

别是对于服用ACEI或ARB后症状仍未改善的患者，改用ARNI可使患者

进一步受益[11]，因此ARNI可能将逐渐替代ACEI/ARB类药物[12]。2019

年一项真实世界研究表明，与ACEI/ARB治疗相比，SAC/VAL可明显降

低HFrEF患者住院率，并且降低医疗费用（包括心力衰竭医疗费用和全因

医疗费用），进一步为PARADIGM－HF试验补充了真实世界的有力证据

[13]。

值得一提的是，欧洲心脏病学会大会和世界心脏病学大会上公布并发

表于NewEnglandJournalofMedicine的PARAGON－HF必威体育精装版研究结

果显示，在34个月的中位随访时间中，SAC/VAL虽然未能显著降低心力

衰竭[左心室射血分数（LVEF）≥45％]患者总（首次和复发）心力衰竭住

院率和心血管死亡率（P=0.06），但可改善纽约心脏病协会（NYHA）心

功能分级，并减缓肾功能恶化[14]。ARNI作为一种里程碑式药物正在带

领我们进入HFrEF治疗的新时代[15]。

（二）伊伐布雷定

心率与心力衰竭住院率和心血管死亡率呈正相关[16]。伊伐布雷定是

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