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院感组
十九、医院感染管理与持续改进
情况说明及
评审标准评价要点自评结果支撑材料
工作计划
4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要
求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
【C】
1.有医院感染管理部门，
配备专兼职人员，负责医院
感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。
至少每年召开两次工作会
议，有会议记录或会议简报。有专职人员负责
3.科室有兼职的医院感院感工作
染管理质量控制人员。有医院感染管理委
达到C
4.有上述组织的工作制员会
度与职责。院感科工作计划
5.医院感染管理纳入医
院总体工作规划和质量与安
全管理目标，并依据上级部
4.19.1.1门与医院感染的有关要求，
依据《医
制定工作实施计划并落实。
院感染管理
6.相关人员知晓本部门、
办法》建立医
本岗位职责并履行。
院感染管理
【B】符合“C”，并
组织，负责医
1.有对院科两级医院感
院感染管理
染管理组织工作及制度落实
工作。
情况的监督检查，每季度定
期召开专题会议，对感染管工作制度、记录
达到B
理现状进行分析，对存在问
题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发
现的问题，及时整改，并调
整完善工作计划和内容。
【A】符合“B”，并1.医院感
1.院科两级医院感染组达到A染管理委员会，
织机构健全，人员配置满足2.院感科
临床需求，由院长或业务副3.无院感
院长任主任。爆发事件
2.无重大医院感染责任
事件。
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页脚内容
院感组
【C】
1.有根据相关法律法规
不断修订和完善医院感染的
预防与
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