急性心肌梗死的溶栓治疗.pptVIP

溶栓的适应症（一）明确诊断为STEMI胸痛30min；ECG2个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现(或推测出现)左束支传导阻滞具备下列条件之一发病12h就诊，120min内无法行PCI，无禁忌症发病12-24h进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，无PCI条件发病≤3h，溶栓开始与行PTCA相差60min，或FMC至PTCA＞90min，优先考虑溶栓再梗死患者，症状发作60min内无法行CAG及PCI治疗溶栓的适应症（二）心源性休克者如无PCI或CABG条件，或明显延迟，则可给予溶栓治疗右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗心肺复苏过程中进行溶栓可能无效年龄75岁的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。容易误溶的临床情况早期复极综合征冠脉痉挛陈旧性心肌梗死伴室壁瘤急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病、急性病毒性心肌炎急性脑血管意外、急腹症伴心电图抬高溶栓药物及分类血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物激活纤维蛋白溶解酶原－纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），降解不同类型的纤维蛋白(原)。一代：非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高，并为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，避免再次应用链激酶。尿激酶非纤维蛋白特异性，无抗原性和过敏反应，但与链激酶一样对纤维蛋白无选择性。安全性低二代：特异性纤溶酶原激活剂：t－PA（组织型纤溶酶原激活剂）。临床最常用的为人重组t-PA（rt-PA，阿替普酶），安全性高、无抗原性的特点（半衰期4～5min）、可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低三代：改良型t－PA：瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替奈普酶(TNK-tPA)等，特异性更强，纤溶效更强，单次给药常用溶栓药物的剂量和用法1.尿激酶或链激酶：％0.9NS100ml＋150万Uivgtt，30～60min内。溶栓开始后12h,皮下注射7500IU肝素,之后每12小时皮下注射7500IU持续3～5d。（目前常用低分子肝素）2.rt-PA，先给予肝素5000U静脉滴注：传统给药3h100mg(10mg即刻，第1、2、3h分别50、20、20mg)加速给药90分钟100mg(15mg即刻，30分钟内50mg、60分钟内35mg)国内试用90分钟50mg(8mg即刻，90分钟内42mg)肝素化48h，700～1000/hU,APTT（60～80秒）,肝素7500U,Q12h，持续3～5天。（低分子肝素）疗效评估1.患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断2.溶栓治疗开始后60～90min内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90min进行临床评价）。（溶栓前、开始溶栓后2小时内半小时查一次ECG）3.心肌损伤标志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到发病12～18h内，TNI峰值提前到12h内。（每2－4小时一次，包括CK、CK-MB、TNI）4.溶栓治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压胸痛症状减轻的同时，2、3项最重要溶栓的辅助治疗1.抗血小板治疗：1）阿司匹林：立即嚼服阿司匹林300mg。后100mgqd。（2）ADP受体拮抗剂：溶栓治疗的患者如没有明显出血危险，患者首剂300mg负荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14d，并考虑长期治疗18个月。GPⅡb/Ⅲa抑制剂：不建议药物溶栓与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联合。2．抗凝治疗：溶栓时即可开始使用。出血并发症及其处理尤其是颅内出血（ICH），一旦患者在开始治疗后24h内出现神经状态变化，应怀疑ICH，并应积极采取措施：1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗；2）立即进行影像学检查排除ICH3）请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊（1）ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物；（2）一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量；（3）使用普通肝素的患者，用药4h内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素）；（4）如果出血时间异常，可输入6～8U的血小