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从难治性心衰看心衰治疗新进展(完整版)
心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变,使心室收缩和/或舒张功能发生
障碍,从而引起的一组复杂临床综合征,主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、
体循环淤血及外周水肿)等。
心衰是很多心胜疾病的最后战场。我国心衰患病率为0.9%,心衰患者大概有1000万
左右。尽管经过经典的强心、利尿、扩血管治疗以及近20余年来的拮抗神经内分泌激活
如拮抗交感神经激活、拮抗RAS系统激活,以及各种器械治疗如:CRT、ICD等治疗,心
衰作为所有心血管疾病的终末阶段,患者的住院率和死亡率居高不下。有许多难治性终末
期心衰成为病人的噩梦和医生的难题。
何为难治性心衰?指经充分的优化内科治疗后,严重的心衰症状仍持续存在或进展,
常伴有心原性恶病质,且需反复长期住院,死亡率高,即为难治性心衰。
难治性心衰为何难治?1、心功能差,病程时间长。2、常为结构性心脏病如扩张性心
肌病、缺血性心肌病、风心病等。3、合并症多如肺部感染、电解质紊乱。4、常合并其他
脏器损害:如肾病、肝病、消化性溃疡、脑病。5、年龄偏大,用药种类繁多。6、依从性
差,恶性循环。6、合并复杂心律失常如房颤、室性心律失常、慢快综合征等。7、潜在的
感染未控制:如亚急性感染性心内膜炎。8、合并内分泌系统异常:如甲亢或甲减、醛固酮
增多症等。9、利尿剂剂量不足或利尿剂抵抗,容量负荷过重。10、洋地黄用量不足或洋
地黄中毒。11、电解质紊乱如低钾血症、低钠血症等未及时纠正。12、合并心肾综合征、
心肝综合征、心肺综合征等多脏器功能衰竭。
本人通过阅读浏览有关心衰的国内外进展和指南,结合自己的临床应用体会,认为有
以下心衰新进展亮点值得掌握和推广应用。
1、诺欣妥(沙库巴曲缬沙坦钠):
ARB-脑啡肽酶抑制剂(ARNI),PARADIGM-HF试验结果显示:与依那普利比较心
血管死亡下降20%,心衰住院下降21%。本人经临床应用到一些难治性心衰病人,效果的
确可靠,EF值、脑钠肽、呼吸困难等心功能指标改善十分显著,值得临床更进一步推广应
用。
2、托伐普坦(血管加压素V2受体拮抗剂):
其特点是排水不排钠,主要适用于常规利尿剂抵抗,效果差、顽固性水肿伴肾功能损
害、低钠血症的患者。
3、伊伐布雷定:
特异性抑制心脏窦房结起搏电流(If),减慢心率。SHIFT研究显示伊伐布雷定使心血
管死亡和心衰恶化住院的相对风险降18%,患者左心室功能和生活质量均显著改善。SHIFT
中国亚组分析显示联合伊伐布雷定平均治疗15个月,心血管死亡或心衰住院复合终点的
风险降低44%。临床效果令人振奋。
4、芪苈强心胶囊:
2013年6月5日芪苈强心胶囊治疗“慢性心衰”循证医学研究论文在线发表《美国
心脏病学会杂志》,是第一个首次在2014年、2018年中国心衰指南中被推荐治疗心衰的
中成药。其组成主要为:人参、黄芪、附子、葶苈子、泽泻、桂枝、香加皮、丹参、红花、
玉竹、陈皮等。这些药物通过有效的配伍组合,具有益气温阳、活血利水的作用。该药除
了发挥类似于西药强心、利尿、扩血管、改善心室重构等作用,还具有调整患者免疫力、
改善微循环、稳定机体内环境的作用。本人临床上给心衰病人应用此药,发现该药物无论
对冠心病心衰、扩心病心衰、还是肺心病所致心衰,都具有十分良好的治疗效果,而且没
有洋地黄类药物的中毒、利尿剂药物的电解质紊乱等副作用,值得临床推荐应用。中医药
是个伟大的宝库,深入研究应用中医药,可以为我们诊治疑难杂症包括心衰提供永不衰竭
的源泉。
5、CRT(心脏再同步化治疗):
适应证:充分的证据表明,心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况,
且LVEF≤35%的症状性心衰患者应该进行CRT治疗。
(1)窦性心律,QRS时限≥150ms,LBBB(Ⅰ,A)。
(2)窦性心律,QRS时限≥150ms,非LBBB(Ⅱa,B)。
(3)窦性心律,QRS时限130-149ms,LBBB(Ⅰ,B)。
(4)窦性心律,130ms≤QRS时限150ms,非LBBB(Ⅱb,B)。
(5)需要高比例(40%)心室起搏的HFrEF患者(Ⅰ,A)。
(6)对于QRS时限≥130ms
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