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临床试验项目查阅原始病历溯源申请

单位在我院专业开展药物临床试验项目。申请人身份证号，现需

查阅原始病历/溯源，请予以协助。

申请人承诺严格遵守《药物临床试验质量管理规范》和《医疗器械临床试验质量管理规

范》的要求，在溯源期间获得的所有相关信息和数据仅用于该临床项目，不会用于与该项目

无关的其他任何用途，不会泄露任何受试者的临床试验信息及医疗信息。

申请人签字：

日期：

同意申请。

研究者签字：日期：

同意申请。

机构办主任签字：日期：

备注：

1.研究者签字处可由主要研究者或主要研究者授权的项目组质量管理员签字。

2.如需查阅病历，由申请人提交本申请表复印件至病案统计室，按照医院病历查询的

流程进行查阅。

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