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中枢神经系统感染病例讨论⼀例
中枢神经系统感染病例讨论⼀例
⼀、临床资料
1.病历摘要
基本信息:徐XX,男,38岁
主诉:头晕头痛10天,意识障碍18⼩时
现病史:10天前⽆明显诱因出现头晕、头痛,⽆恶⼼、呕吐,⽆发热、寒战,⽆肢体活动异常,⽆视物旋转,就诊于当地医
院⾏头颅CT未见明显异常,予药物静滴(具体不详)后症状较前略有改善。18⼩时前晨起后予家中突发倒地,呼之不应,意
识不清,但可见肢体⾃发活动,⽆肢体抽搐,⽆⼤⼩便失禁,⽆呼吸困难,⽆恶⼼、呕吐,遂送⾄当地医院急诊,⾏头颅
CT、头颅DWI均未见明显异常,检查途中曾出现呕吐,呕吐为胃内容物,为⾮喷射性呕吐,予“⽢露醇、硝普钠、地西泮”等药
物治疗后⽆明显改善,为进⼀步诊治转⾄我院急诊,查体温为38.5℃,⾎常规提⽰⽩细胞18×109/L,中性粒细胞百分⽐
85%,PCT不⾼。急诊以“意识障碍待查”收住。发病来,⾷纳可,夜休可,⼤⼩便如常,近期体重⽆明显改变。
既往史:否认慢性病史;否认传染病史;否认药物⾷物过敏史;否认⼿术外伤及输⾎史;预防接种史不详。
家族史:否认家族中类似疾病病史。
体格检查:体温38.3℃,脉搏101次/分,呼吸24次/分,⾎压151/97mmHg。
浅昏迷,GCS评分5分,颈稍韧,双侧瞳孔等⼤等圆,对光反射灵敏,四肢肌张⼒正常,左侧肢体可见⾃主活动,右侧肢体坠
落试验阳性,肌⼒0级,双侧巴⽒征及等位征阴性。⼼肺腹查体未见明显异常。
辅助检查:
⾎常规:⽩细胞18×109/L,中性粒细胞百分⽐85%;
尿常规:未见异常;
粪常规:未见异常;
肝肾功能:未见异常;
电解质:⾎钠129mmol/L;
凝⾎功能:未见异常;
PCT:正常;
CRP:正常;
内毒素+真菌D葡聚糖+GM试验:未见明显异常;
头颅CT+DWI:未见明显异常。
2.初步诊断:
意识障碍待查:颅内感染?急性脑⾎管病?脑脊髓炎?
⼆、讨论与分析
1.病例特点分析:
中年男性,急性起病;
表现为头晕、头痛,突发意识丧失,伴发热;
既往史及家族史⽆特殊;
查体提⽰体温38.3℃,浅昏迷,GCS评分5分,颈稍韧,右侧肢体肌⼒0级;?辅助检查提⽰⾎常规提⽰⽩细胞及中性粒细胞
百分⽐升⾼;头颅CT+DWI未见明显异常。
2.诊断及鉴别诊断:
颅内感染:多有前驱感染史,发热伴意识改变,波及脑膜可见脑膜刺激征,患者可以进⼀步⾏脑脊液检查以明确诊断。
急性脑⾎管病:常有⾼⾎压、糖尿病、动脉粥样硬化等基础疾病,突发意识改变伴肢体运动或感觉异常,神经系统查体可见
定位体征,头颅CT及DWI可协助诊断。
急性脑脊髓炎:可有前驱感染史,意识改变与颅内变异异常部位有关,更多需除外颅内其他疾患后做临床诊断。
3.诊疗⽅案的选择:
患者⽬前诊断⽋明确,颅内感染、急性脑⾎管病等相关疾病均不能除外;?完善脑脊液相关检查;
24⼩时后复查头颅CT以明确是否存在脑梗死依据;
暂予经验性抗病毒、抗感染、降颅压、脑保护、纠正电解质紊乱等治疗。
4.讨论:
颅内感染即中枢神经系统感染,为病原体⼊侵脑实质、脑膜、脊髓引起的炎症反应。若患者出现发热、头痛、颈项强直、精神
异常或意识障碍,四个症状有其⼆,既要考虑中枢神经系统感染。感染的病原体通常包括病毒、细菌、真菌、螺旋体、⽴克次
⽒体/埃⽴克体、原⾍、寄⽣⾍及朊病毒等。
若怀疑中枢神经系统感染,排除禁忌后应尽早⾏脑脊液检查。下表为鉴别不同病原菌感染的脑脊液情况:
治疗⽅⾯,可明确病原菌后可根据病原菌类型选择治疗⽅案:
单纯疱疹病毒性脑炎:可以选⽤阿昔洛韦30mg/kg.dQ8H或更昔洛韦10mg/kg.dQ12H;时间通常为14-21天;
化脓性脑膜炎:若未确定病原菌⾸选三代头孢(头孢曲松/头孢噻肟),若确定病原菌则根据药敏选择;时间通常为14-21天;
结核性脑膜炎:可以予抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、⼄胺丁醇、
链霉素),各药物使⽤时间不同,需注意药物副作⽤;
新型隐球菌脑膜炎:可以静滴两性霉素B1-2mg/d(⾸⽇)后逐渐加量⾄1mg/kg.d,维持12周;或⼝服氟康唑200-400mg/d,
时间为6-12⽉。
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