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中国心力衰竭诊断和治疗指南

聚焦2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南

2014中国心力衰竭防治指南正式发布。新指南囊括心衰治疗的四

大主题：心衰诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、以及心衰

综合治疗和随访管理。其中部分内容有着较大的变动：（1）醛固酮拮

抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者；

（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心

衰的内容；（4）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至

NYHAⅡ级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估

慢性心衰治疗效果；（6）慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；（7）

强调心衰整体治疗概念，提出运动康复、随访管理、患者教育、中药

治疗以及多学科管理方案等新理念。指南更新了慢性心衰药物治疗的

步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念。

该指南对于心衰治疗药物的适应证，副作用以及循证医学的推荐

以及证据级别进行了较为详尽的阐述，并将其分为改善预后、改善症

状等不同类别，以便临床使用。可改善预后的药物适用于所有慢性收

缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

（Ⅰ，A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，

A）；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布

雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体

阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收

缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰

病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，

推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高

辛（Ⅱa，B）。可能有害而不予推荐的药物：（1）噻唑烷类降糖药

物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰

恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂

和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；

（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和

高钾血症的风险。

该指南在药物方面重点突出醛固酮拮抗剂和伊伐布雷定，特别是

将醛固酮拮抗剂提到与慢性心衰治疗中ACEI、β受体阻滞剂同样重要

的位置，从此心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加β受体

阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。醛固酮拮抗

剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能

长期使用的药物。这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药终

于成为可与ACEI、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药，

伊伐布雷定作为基本治疗药物伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT

试验。在包括利尿剂和“金三角”基础治疗下，加用伊伐布雷定2年

余使心衰患者心率降低8~11次/min，而心血管死亡和因心衰住院率

较安慰剂对照组显著降低18％。新指南推荐伊伐布雷定适应证：慢性

心衰已使用循证剂量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍

＞70次/min，症状改善不够满意的患者（Ⅱa类），或不能耐受β受

体阻滞剂者（Ⅱb类）。

新指南在国际指南的影响下，将慢性收缩性心衰治疗规范化，步

骤化，使得临床医生一目了然，便于推广使用，分别提出药物治疗流

程、非药物治疗流程以及急性心衰处理流程。

ACEI和（或）β受体阻滞剂起始时间过去强调必须应用利尿剂使

液体滞留消除才开始加用这两种药物，否则会影响疗效和产生不良反

应。这一观点并无不妥，但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用

的时间。对于住院的心衰患者则很难做到起初几天只使用利尿剂。新

指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生酌情处置，具体病例，

分别对待。

对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，ACEI

和（或）β受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。由于袢利尿剂具有强大

的功能，可以在数天内消除或减轻滞留液体，而在这一时段这两种药

仅应用小剂量，一般不会引起不良反应。这样做具有积极意义，使改

善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题。不过，对于显

著和严重