COMPASS稳定性心绞痛的药物治疗 .pdfVIP

COMPASS稳定性心绞痛的药物治疗

美国食品药品管理局（FDA）批准了在慢性冠心病和外周血管病病人中联

用利伐沙班和阿斯匹林。这一批准是基于COMPASS-3的研究结论，该

研究发现在冠心病及外周血管病病人中，利伐沙班2.5mg一天两次加阿

斯匹林100mg一天一次，相对于单用阿斯匹林可以降低24%总体的卒中、

心血管死亡及心肌梗死。其实这一研究结果早在2017年的欧洲心脏病学

会（ESC）会议上予以报告且在NEJM上发表，并且欧洲已经批准联用利

伐沙班和阿斯匹林在慢性冠心病和外周血管病病人中使用。

在COMPASS研究中，纳入了27395例稳定性冠心病和/或外周血管

病病人，该研究因显著的优效性而提前终止，平均随访23个月。在利伐

沙班2.5mg一天两次联用阿斯匹林100mg一天一次的方案组，卒中降低

42%，心血管死亡降低22%，心肌梗死降低14%，大出血风险显著增加，

但致命的或颅内出血风险并步增加。而稍早的ATLAS-ACS2研究中，发

现利伐沙班2.5mg一天两次联用阿斯匹林100mg一天一次，尽管明显主

要心血管事件，但显著增加近期有急性冠脉综合征病人的出血风险。有专

家分析，两个试验不同在于，ATLAS研究纳入了较多的急性病人，而随访

平均只有13.3个月，COMPASS研究的纳入病人则趋于病情稳定，平均

在急性事件7.1年后，随访也长达23月。是故，利伐沙班联用阿斯匹林

只是适用于稳定冠心病和/外周血管病。如近期的COMMANDERHF研

究，在冠心病合并心衰的病人中，应用利伐沙班（2.5mg，2/日）对死亡、

心肌梗死、卒中的风险没有明显改变。

自19世纪Brunton和Murrell首次提出硝酸盐和硝酸甘油治疗心绞

痛以来，心绞痛的药物治疗得到了很大的进步。对于稳定性冠心病而言，

药物治疗的母的无非有二，一是缓解心绞痛症状，以改善生活质量；其二

是预防心血管事件发生，主要是心肌梗死和死亡，通过预防急性血栓事件

和延缓心室功能受损的进展，具体来说，就是（1）、延缓冠状动脉内斑

块的进展，（2）、通过降低炎症稳定斑块，（3）、预防斑块破裂和侵蚀

的发生。

COURAGE研究结论提示，对于稳定性冠心病病人，指南指导的最佳

药物治疗、冠脉搭桥及介入治疗对预后没有差异，所以规范的药物治疗对

冠心病、心绞痛的治疗在血运重建时代依然很重要。当然，对于那些尽管

采取了指南指导的药物治疗仍不能控制心绞痛而影响生活质量，以及诸如

有高危的解剖病变前降支近端、左主干，合并糖尿病多血管病变，运动试

验中发现有大的缺血负荷，合并心衰，可以考虑血运重建治疗。这里，将

稳定性心绞痛的治疗药物作一简要介绍。

一、β受体阻滞剂（Betablockers，BB）

β受体阻滞剂是较早用于心绞痛治疗的药物，直接作用于心脏，降低

心率，抑制心肌收缩、房室传导，并且通过延长心室舒张来增加缺血区心

肌灌注及增加非缺血区血管抵抗。通常所用的β受体阻滞剂都可以用于抗

心绞痛治疗，卡维地洛和美托洛尔主要通过肝脏代谢，对于肾功能损伤的

病人更合适。β受体阻滞剂在合并心衰及心肌梗死之后的冠心病病人，不

仅可以控制心绞痛，而且能降低再次发生心肌梗死、猝死和所有原因的死

亡，其中卡维地洛和琥珀酸美托洛尔证据充足。β受体阻滞剂的主要不良

反应有抑郁、乏力、性功能障碍、促使低血糖发生及体重增加。美国的指

南推荐滴定β受体阻滞剂的剂量，使病人的心率达到每分钟55-60次。

尽管β受体阻滞剂在冠心病中广泛使用，但是在慢性稳定性缺血性心

脏病中是否可以减少心血管事件存在争论。一些临床研究和荟萃分析提

示，对于没有近期心肌梗死和心衰的病人，β受体阻滞剂并不能降低心血

管死亡、非致命性心肌梗死和卒中。所以在没有上述两种情况下的稳定性

心绞痛病人，β受体阻滞剂只是作为抗心绞痛治疗的一线药物。

二、钙离子通道阻滞剂（Calciumchannelblockers，CCB）

CCB降压效应通过血管扩张和降低外周血管阻力来实现，按照化学特

征分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，它们的化学特性是选择性的抑制血管

平滑肌和心肌细胞L通道，二氢吡啶类CCB作用于血管平滑肌细胞钙通

道，而非二氢吡啶类主要作用于房室结合窦房结细胞的钙通道。

临床研究证实CCB有很好的缓解心绞痛作用，一般应用原则是二氢

吡啶类在BB最大耐受量时