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慢性心力衰竭规范化治疗的路径（完整版）

慢性心力衰竭（心力衰竭）作为一种进展性临床综合征，已成为21

世纪最重要的心血管疾病和心脏病治疗的最后战场。半个多世纪以来，随

着研究的不断深入，对心力衰竭的发生、发展认识已发生了根本改变，并

且认识到心力衰竭治疗的目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要

的是修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子的激活和心

肌重构之问的恶性循环，从而开创了心力衰竭生物学治疗的新纪元。进入

新世纪以来，随着循证医学证据的不断增加，美国心脏病学学院/美国心脏

学会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）及我国有关心力衰竭的诊疗

指南不断出现与更新，心力衰竭又步入了规范化和个体化的循证治疗时

代。《2014中国心力衰竭防治指南》在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗

指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”的基础上，参考近年来发

布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心力衰竭的诊

治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。

一、伴液体潴留的患者先应用利尿剂

射血分数降低的心力衰竭，心肌收缩功能下降，病理生理结果是钠水

在患者体内潴留。利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除

心力衰竭时的水钠潴留，可在开始治疗后数天内降低颈静脉压，减轻体重、

肺淤血、腹水、外周水肿，降低心脏前负荷，并改善心功能和运动耐量。

恰当使用利尿剂是各种有效治疗心力衰竭措施的基础。同时合理使用利尿

剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足

造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂加重心力衰

竭的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂也会导致血容量不足，

增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。

二、继以ACEI或β受体阻滞剂

ACEI是循证医学证据积累最多，被证实能降低心力衰竭患者病死率的

第一类药物，是公认的治疗心力衰竭的基石和首选药物。

β1受体因其负性肌力作用，曾经长期被认为是心力衰竭治疗的禁忌。今年

的循证医学证据充分证明β受体阻滞剂使慢性心力衰竭猝死率显著降低。

机制是由于慢性心力衰竭患者长期持续性交感神经系统的过度激活和刺

激，心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常

功能，使之上调，β受体阻滞剂发挥了改善内源性心肌功能的“生物学效应”。

三、尽快使ACEI和β受体阻滞剂联用

过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用ACEI和β受体阻

滞剂这两种药物，否则会影响疗效和产生不良反应。这一观点没有不妥，

但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间，对于住院的心力衰竭

患者起初几天仅使用利尿剂是不恰当的。虽然新指南并未再做三种药物早

期同时应用的要求，但其有让临床医生酌情处置，具体病例，分别对待的

含义。对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心力衰竭患者，ACEI

和（或）β受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。由于袢利尿剂具有强大的

利尿作用，可以在几天内消除或减轻滞留液体，而在这一时段小剂量应用

这两种药，不会引起严重的不良反应。这样做具有积极意义，使改善预后

的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题。但对于显著和严重水肿的

心力衰竭患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才

开始应用ACEI和（或）β受体阻滞剂，以策安全。

四、无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂

醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影

响独立和叠加于AngⅡ的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且

与心力衰竭严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，

随后即出现“逃逸现象”，因此，加用醛固酮受体拮抗剂，抑制醛固酮的有

害作用，改善心力衰竭患者的长期预后。

新指南把醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ

级）的心力衰竭患者，其意义在于：一是醛固酮拮抗剂可应用于所有伴症

状的心力衰竭患者，并可改善预后。二是改变了慢性心力衰竭治疗中使用

ACEI、β受体阻滞剂之后存在多种选项的状况，现在醛固酮拮抗剂成为唯

一首选。三是临床研究表明，此类药应用基本上是安全的。醛固酮拮抗剂

是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使

用的药物。这一有益作用与良好的安全性，使此类药成为可与ACEI、β受

体阻滞剂并驾齐驱的治疗心力衰竭不可或