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高血压分级诊疗服务技术方案

高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因

素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残

率、致死率高。实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。降低高

血压患者的血压水平，进行心血管危险因素综合管理，可明显减少脑

卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者

的疾病负担。

一、我国高血压的现状

（一）患病率。2002年中国居民营养与健康状况调查数据显示，

我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%。根据高血压患病率的增长

趋势，2012年我国15岁以上人群高血压患病率约为24%。据此估算，

全国现有高血压患者约2.7亿人（包括患病但没有就诊的患者）。

（二）发病率。目前，我国高血压的发病率尚无权威数据，根据

国内不同队列研究的数据推算，我国40岁以上人群高血压的年发病率

约为3%，每年新发患者至少1800万。

（三）高血压患者情况。据估算，现患高血压患者中接受治疗的

约为1.2亿，在基层医疗卫生机构管理的患者约为8600万人。在二级

及以上医院治疗的高血压患者中适合分级诊疗基层管理的患者约占

60%。

二、高血压分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准

（一）目标。充分发挥团队服务的作用，指导患者合理就医和规

范治疗，使患者血压达到控制目标，降低心脑血管疾病等并发症的发

病率及死亡率。

（二）路径（如上图）。

（三）双向转诊标准。

1.上转至二级及以上医院的标准。

（1）社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一：

多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；合并靶器官损害

需要进一步评估治疗；高血压急症；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳

期妇女。

（2）在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一：

采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；血压控制平

稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处理

有困难；随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；患者服

用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴有多

重危险因素或靶器官损害而处理困难。

2.下转至基层医疗卫生机构的标准。诊断明确，治疗方案确定，

病情稳定的患者。

三、高血压患者的筛查、诊断与评估

（一）高血压筛查。

1.定期筛查：健康成人定期测量血压，每2年至少测1次。

2.机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血压等

偶然发现血压升高者；在单位医务室、医院等日常诊疗过程中检测发

现血压异常升高者。

3.重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群，建议每半

年测血压。高血压易患因素主要包括：(1)正常高值血压人群，(2)超重

和肥胖，(3)酗酒，(4)高盐饮食，（5）高血压家族史，（6）年龄≥55

岁。

（二）高血压诊断与评估。

高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，

收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者

既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于

140/90mmHg，也应诊断为高血压。

1.病史采集。

（1）病史：发病年龄，血压最高水平和一般水平，伴随症状，降

压药使用情况及治疗反应。

（2）个人史：生活方式（饮食、酒、烟等），体力活动，已婚女

性注意询问避孕药使用情况。

（3）既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管

病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病、

甲状腺疾病等病史。

（4）家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年

龄等家族史。

（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社

会心理因素。

2.体格检查。

（1）规范多次测量非同日血压，初诊患者测量双上肢血压，如怀

疑体位性低血压，应测坐位和立位血压。

（2）测量身高、体重、腰围。

（3）心率、心律、大动脉搏动、血管杂音。

3.实验室检查。

根据