急性上消化道出血诊疗指南以及出血护理 .pdfVIP

急性上消化道出血

急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管

等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有

引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。

【临床表现】

典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。

1、呕血，上消化道出血的特征性症状。

（1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕

吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有

血凝块。

（2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。

2、黑便或便血

（1）上、下消化道出血均可表现为黑便。

（2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁

经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚

至鲜红色，类似下消化道出血。

（3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、

出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可

不出现呕血仅见黑便。

3、失血性周围循环衰竭

（1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、

晕厥、尿少以及意识改变。

（2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避

免漏诊。

4、其他临床表现

（1）贫血和血常规变化：急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、

红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血2~5小时，白细胞计数升高，止

血后2~3天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。

（2）发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续数日至一星期。发

热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调

节中枢的功能障碍。

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（3）氮质血症：上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮

浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48小时可达高

峰，3~4天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑

由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。

【住院指征】

1经积极治疗仍有活动性出血者。

2病因不明者。

3多次反复出血，需要进一步治疗者

【急诊诊治过程】

分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。

一、紧急治疗期：患者入院6~48小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳

并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药

物联合用药）。

二、病因诊断期：入院48小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行

急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进

行经验性诊断、评估和治疗。

1.初步诊断。患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循

环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。需要注意的是，应当除外某些口、

鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）

和食物（如动物血）引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。

2.紧急处理

（1）严密监测出血征象

①记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量。

②定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。

③观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，

意识障碍和排尿困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，

老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。

（2）备血、建立静脉通道，大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。

（3）快速补液、输血纠正休克

①通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于90mmHg，或较基础收缩压下降超

过30mmHg；血红蛋白低于70g/L，红细胞压积低于25%；心率增快，超过120次/分。

②病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液，因急性失血后血液