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浇筑段挂篮检验批质量验收记录表
工程名称
施工单位
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
项目经理
技术负责人
验收部位
检验日期
验收执行标准名称及编号
《城镇道路工程施工与质量验收规范》
（CJJ1-2008）
检查项目检验依据或允许偏差（
检查项目
检验依据或允许偏差（mr）
检查结果
1
抗倾覆安全系数
13.2.1-3
2
自锚固系统安全系数
13.2.1-4
3
限位安全系数
13.2.1-5
4
最大变形
13.2.1-2
5
挂篮与梁段质量比
13.2.1-1
一般项目平均合格率
（%
施工单位检查评定
结果
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收意见
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按 CJJ1-2008的要求详实描述；主控项目的计数检验项先填写
“检验批主控项目计数检验记录表” （G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内； 检验批一般项目计数
检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表” （G1-1-2），将该表作为本表的附页。
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