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脓毒症感染性休克1hBundle

脓毒症集束化治疗一直是拯救脓毒症运动(SurvivingSepsisCampaign，SSC)指南

实施的核心，自2005年以来也是脓毒症质量改进的基石。SSC执行委员会代表于2018

年4月19日在IntensiveCareMedicine杂志在线发表了题为TheSurvivingSepsis

CampaignBundle：2018update的文章，就集束化治疗进行了更新阐述。此次主要更

改是采用1h集束化(hour-1bundle，H1B)治疗策略取代3h和6h的集束化治疗，并将

成为初步处理脓毒性休克的策略。这对于脓毒性休克患者早期识别、抢救启动及治疗的管

理提出了更高的要求。指南强调对于脓毒症患者的治疗是医疗紧急事件，1h内必须同时

完成5个步骤。

1h－Bandle:

•1.测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于2mmol/L则予重复测量

•2.在给予抗菌药物前获取血培养

•3.给予广谱抗菌药物

•4.对于低血压或乳酸水平/=4mmol/L，开始快速输注30mL/kg晶体液

•5.如果患者在液体复苏期间或之后仍处于低血压状态，则启用血管加压药，以维持

平均动脉压水平/=65mmHg

（1）乳酸水平监测

血清乳酸是提示组织灌注的间接指标，因为乳酸增加可能代表组织缺氧。随机对照研

究表明，通过乳酸指导复苏能显著降低病死率。将乳酸水平升高作为组织灌注不足的标志，

如果初始乳酸水平升高(2mmol/L)，则应在2～4h内重新检测以指导复苏，而使患者

的乳酸水平正常化。在脓毒症患者中，乳酸水平4mmol/L同时合并低血压会显著增加

入院后的病死率。血清乳酸水平一直以来不仅作为一个危险因素，同时也可指导治疗，研

究发现，当乳酸水平≥3mmol/L，2h内乳酸水平降低20%，可显著降低患者的病死率。

（2）获取病原学

在给予患者第1次合适的抗生素后几分钟内，即可有灭菌作用。因此必须在抗菌药物

使用前获得血培养，以优化病原体的鉴定并改善患者的预后。血培养至少留取两份标本，

进行需氧菌和厌氧菌的培养。值得注意的是，不应为了获得血培养而延误患者适当的抗生

素治疗。尽管如此，血培养依然有假阴性率高、获取阳性结果时间长，还会有采血困难、

采血量不足等问题。

在脓毒症患者中，血培养的阳性率在30%～40%。但是因为血培养相对费用和技术

要求不高，仍是开展最多的病原体检测方法。因此，目前血培养依然是微生物血流感染的

金标准。随着分子诊断技术的进展，PCR和Fish等技术也逐渐用于临床检验病原学。

（3）抗生素的使用

对于脓毒症或脓毒性休克患者，应尽早经验性地应用涵盖可能病原菌的一种或联合几

种静脉抗生素。早在2006年，Kumar等在一项涵盖25年的大型回顾性研究发现，在成

人脓毒性休克患者病程的最初6h，每1小时延迟应用抗生素将增加7.6%的病死率。2014

年，Ferrer等调查了包括美国、欧洲和南美的165个ICU共28150例脓毒症和脓毒性休

克患者，发现超过病程1h应用抗生素可增加患者的住院病死率，且每延迟1小时应用抗

生素，患者的病死率呈线性增加(从1h内的24.6%到6h的33.1%)。这些研究都提示，

如果是细菌感染的脓毒性休克，需早期尽快减少细菌负荷以预防感染扩散造成的严重后果。

2018年3月，欧洲临床微生物与感染性疾病学会(EuropeanSocietyofClinical

MicrobiologyandInfectiousDisease，ESCMID)发布了脓毒症精准医疗的意见书，其

中强调了在最初选择抗生素时，需考虑患者的个体化差异。如考虑患者的感染是社区性还

是医院获得性、感染的部位、患者是否存在基础疾病，尤其要考虑是否存在免疫抑制的因

素。积极的抗生素应用不仅能改善患者预后，同时也能降低医疗费用、药物不良反应和细

菌的耐药性。

（4）液体复苏

早期有效的液体复苏被证实对于治疗脓毒症引起的组织低灌注或脓毒性休克至关重要。

一旦确认患者有脓毒症和(或)低血压合并乳酸升高，应立即开始复苏，并在3h内完成。

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