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慢病管理的目的与措施

第一篇：慢病管理的目的与措施

慢病管理的目的：

目前慢病管理的策略是一系统为基础的综合的，一体化的保健和

费用支付体系。其特点为：以人群为基础，重视疾病发生发展的全过

程（高危的管理，患病后的临床诊治，康复，并发症的预防与治疗

等）。强调预防，保健，医疗等多学科的合作。提倡资源的早利用，

减少非需的发病之后医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率，控

制局部经费。

慢病管理的措施：1.培养健康的生活习惯。2.维护正确的治疗。3.

提高传统治疗效果。4.控制或阻断并发症的发生。

5.尽可能缩短总疗程、减少药物使用总量。6.提升生存质量。7.延

长寿命。

8.降低维护健康总费用。

第二篇：慢病管理

一、工作目标

为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血

压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病，完善全科医生

契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目

标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的

服务体系。

二、主要措施

健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护

士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培

训后从事辖区居民健康管理工作。完善“糖友网”、“高友网”试点

经验

大力推行全科医生基层签约服务

大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居

民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，

进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等

慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层

医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳

定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医

疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真

正成为群众的健康“守门人”。

(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务

项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏

高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要

全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立

规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，

有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级

各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇

卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，

40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。

政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标

和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条

件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。

零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。

基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风

险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病

风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、

强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。

开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，

结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤

病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中

高风险人群发现和干预工作。

（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿

瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机

构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范

化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技

术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早

期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家

属的咨询指导和科普宣传。

基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性

病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等

工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公

共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，

积极推广慢性病患者的自我管理模式，