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疾控中心慢性病防治工作计划

篇一：20XX慢性病管理工作计划

20XX年健康教育、慢性病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高

血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死

率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来

沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病

的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏

直接关系到慢性病防治的效果，我区20XX年创省级慢病示

范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教

育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服

务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病

管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：

一、老年人管理、督导

1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。

2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括

影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、

血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测

等。

3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者

纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入

其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢

性病危险因素和疫

苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救

等健康指导。

二、高血压管理、督导

1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常

者应登记造册。

2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压

患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行

体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相

结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、

听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。

4、管理人群血压控制情况。

三、糖尿病管理、督导

1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体

检等）。

2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2

型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病

情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、

运动、心理等健康指导。

3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相

结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含

足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，

并进行健康评价和健康指导。

4、管理人群血糖控制情况。

四、重性精神病管理、督导

1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。

2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳

定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4

次。

3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可

的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健

康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、

体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图。

4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少

进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，

实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指

导转诊，并进行危机干预。

五、健康教育

1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安

全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育

宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询

服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。

2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，

讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健

康的行为和生活方式。

3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传

教育。

六、死因监测管理、督导

1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。

2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%。

3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。

篇二：20XX年慢性病管理工作计划

祁东县第三人民医院

20XX年慢性病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高

血

压、糖尿病等慢性疾病发病率和患