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2023年住培结业考技能考外科病史采集模板--第1页

外科问诊通用模板

1.您好！请问您是某某某吗？我是您的（门诊/急诊）接诊医生，由我来给您看病，接下来

我会问一些病情相关的问题，好吗。

2.请您核对/登记一下您的姓名、性别、年龄、职业、文化程度、籍贯、出生地、住址、民

族、婚姻是否正确

3.您这次来看病主要觉得哪里不舒服？有多久了

（2.病因或诱因）您这个症状有没有感觉是什么引起的呀？（劳累？运动？精神紧张？

外伤？感染？药物？食物？）

（1.起病情况）那您第一次XXX（症状）是什么时候？是突然发生的还是慢慢开始的？

（3.主要症状的特点）是哪个部位？性质是什么样的？厉害吗？是否影响到正常生活、

睡眠等？阵发性还是持续性？会持续多久？与活动有没有关系？还有其他部位痛吗？有没

有缓解的因素（进食？硝酸酯类药物？）有没有加重的因素？（活动？咳嗽？深呼吸？）

以前有类似发作过吗？还有其他症状不？

（4.病情发展与演变）您这发病以来有没有加重或者出现新的症状？发作有没有更频

繁？持续时间更久？

（5.伴随症状）提问鉴别疾病症状那除了这些还有其他症状不？（呼吸系统：有没有咳

嗽、咳痰？咯血、呼吸困难、胸痛、发热、畏冷、寒战、盗汗、食欲不振；循环系统：有

没有胸闷、心悸，咳嗽、咯血，头晕、头痛；消化系统：腹痛、腹泻、腹胀，反酸、嗳

气，恶心、呕吐，发热、眼睛皮肤会发黄吗；尿频、尿急、尿痛、排尿困难；血液系统：

皮肤黏膜苍白、黄染、出血点、瘀斑，头晕、乏力，眼花、耳鸣；内分泌系统：有无怕

热、多汗、乏力、畏寒、头痛、烦渴、多尿、水肿，肌肉震颤、痉挛；神经系统：有无头

痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、感觉及运动异常、性格改变；肌肉骨骼

系统：有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪，有无关节肿痛、运动障碍）

（6.诊治经过）有没有在其他地方看过？做过什么检查？诊断是什么？您在那个医院都

做了哪些治疗？吃过什么药？药怎么吃？吃了多久？效果怎么样？

（7.病程中的一般情况）发病以来食欲怎么样、睡眠、精神怎么样？还有大小便？体

力？体重变化如何？有没有人说你突然瘦了？

4.既往史

你原来有没有体检？有得过什么病？有没有高血压（病程、最高血压、用药情况、血压

控制水平）、糖尿病、冠心病、消化性溃疡这些慢性疾病；预防接种情况怎么样？有没有肝

炎、结核或者其他的传染病病史不？有没有皮肤过敏性疾病或者症状？有没有吃药、食物

过敏的？（具体过敏表现是什么样？）有没有得过新冠？或者接触过新冠病人？以前有没

有受过外伤或者做过手术、输过血吗？还有没有其他类似的疾病？

5.个人史您是出生地是哪里，居住地，居住时间，您是做什么工作的呀？居住环境怎么

样？周围有没有化工企业？有没有去过外省疫区旅游过？平时生活作息、饮食规律吗？有

没有抽烟喝酒？（有抽烟应劝诫）

6.月经史小时候第一次来月经什么时候？月经周期一般是几天？来月经的时候一般来几

天？最后一次月经是什么时候？月经规律不？有没有痛经？

7.婚育史结婚了不？几岁结婚的？有几个小孩？生第一胎的时候几岁（女性）

8.家族史您的爱人、小孩、家里父母亲健康情况如何？他们有没有和你类似的情况？

家里有肿瘤或者遗传病家族史吗？

9.核对病史好的，我把情况核实以下，您是。。。。。。是吗？

10.结束语好的，谢谢您的配合。

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